Задание 2. Анализ и сравнительная характеристика аварий, происшествий и серьезных инцидентов в соответствии с типами воздушных судов

Необходимо в полной мере проанализировать аварийность с заданными типами воздушных судов в соответствии с вариантом №10.

Выполнение этой задачи необходимо использовать официальную публикацию Государственной авиационной администрации Украины "Анализ состояния аварийности в гражданской авиации Украины в период с 1998 по 2007 год" и использовать данные из этого документа для детального сравнения аварийности в соответствии типам воздушных судов.

Боинг-737

K=0, A= 0, CИ=8

Ан-124

K=0, A=0, CИ=2

Ил-76

K=2, A=0, CИ=5

В связи с анализом состояния аварийности в гражданской авиации Украины таких самолетов как: Боинг-737, Ан-124, Ил-76. За период 1998-2007 годы произошло:

Две катастрофы и пять серьезных инцидентов IL-76.

Первая катастрофа произошла:

13.07.98 Ил-76 №76424 АК АТІ после взлета в а/п Рас-Эль-Хаим произошла катастрофа, (через 3-4 минуты полета ВС перешел на снижение, столкнулся с водной поверхностью и затонул в водах Персидского залива) Факторы: Человек/ЭВС.

Раскроем эту катастрофу подробнее.

Экипаж выполнял коммерческий полет по перевозке груза, в основном состоявшего из арбузов. Точный вес груза неизвестен, однако, по оценкам, превышение максимального взлетного веса составляло от 15500 до 25500 кг. Зная о значительном перегрузе, экипаж задержал вылет на 5 часов, чтобы дождаться понижения температуры наружного воздуха после захода солнца. Взлет производился при температуре воздуха +37°С с попутно-боковым ветром ночью в ПМУ. Через 73 секунды после разбега произошел отрыв самолета на скорости 235 км/ч и его переход в набор высоты. На высоте 150 м (Vпр=365 км/ч) началась уборка закрылков в 5 приемов. В момент окончания уборки закрылков на высоте 160 м (Vпр=400 км/ч) самолет перешел в снижение с вертикальной скоростью 1,6 м/с и произошло срабатывание ССОС. Через 1 секунду после срабатывания ССОС руль высоты был отклонен резко на 3,5° в течение 3 секунд в сторону пикирования, а через две секунды после достижения перегрузки 0,7 ед - также резко на кабрирование с последующими более значительными его перекладками. В результате этого самолет из набора высоты перешел в снижение с вертикальной скоростью 10…12 м/с и через 140 секунд после отрыва на скорости 485 км/ч столкнулся с водной поверхностью Персидского залива в 800 м от берега и в 16 км от аэропорта, разрушился и затонул.

Вторая катастрофа произошла:

04.03.04 Ил-76 UR-ZVA а/к «Азов - Авиа» во время выполнения взлета ВС чиркнуло хвостовой частью ВПП, продолжило разбег, и пролетев 490м столкнулось с землей из-за невыпуска механизации во взлетном положении. Факторы Человек:/ЭВС/ОРГ.

Анализ комиссии.

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) завершила расследование причин авиакатастрофы самолета Ил-76ТД украинской авиакомпании "Азов Авиа", произошедшей 4 марта 2004г. При выполнении взлета в аэропорту Бина города Баку, сообщили РБК в МАК. Согласно результатам расследования, катастрофа произошла из-за невыпуска экипажем механизации крыла во взлетное положение при подготовке к выполнению взлета. Причиной этого, по выводам комиссии, могла стать несогласованная работа экипажа во внештатной ситуации. Вместе с тем, комиссия МАК установила, что невнимательности членов экипажа способствовало отсутствие надлежащего отдыха перед полетом, а также отдыха после предыдущих полетов с пересечением нескольких часовых поясов.

При исследовании этих двух катастроф можно сказать что:

Самыми аварийными остаются грузовые перевозки на тяжелых транспортных самолетах, таких как Ил -76. Все тяжелые авиационные происшествия при выполнении этого вида работ произошли в дальнем зарубежье и обусловлены в основном недостаточным уровнем организации летной работы в авиакомпаниях, недостаточным опытом выполнения коммерческих перевозок, отсутствием надлежащего контроля со стороны КРС и инспекторских органов всех уровней за выполнением экипажами действующих нормативных документов.

Авиационных событий произошли по вине экипажей, ИАС, служб обслуживания полетов и другого персонала. Это свидетельствует о снижении требовательности со стороны командно-руководящего состава к уровню подготовки экипажей ПС, к уровню организации технического обслуживания и организации взаимодействия между службами, что обеспечивают выполнение полетов.

Рекомендации: во избежание подобных катастроф необходимо поставить вопрос, относительно подготовки специалистов для гражданской авиации и их трудоустройства. Возможно, авиакомпаниям нужно делать заказ на подготовку в учебных заведениях нужных специалистов, проплачивая эти услуги, а если авиакомпания берет к себе на работу подготовленного специалиста с другой авиакомпании, разработать механизм компенсации за его подготовку.

Пять серьезных инцидентов IL-76

грубая посадка на самолете Ил-76 Бориспольского ГАП из-за ошибке в технике пилотирования в процессе захода и выполнения посадки.

31.08.99 в а/п «Тегеран» ночью при переруливании ВС Ил-76 N 76636 АК "Воларе" с целью разгрузки под руководством "маршала" произошло соприкосновение законцовки левого полукрыла с законцовкой правого полукрыла самолета Иранских ВВС, находящегося на соседней стоянке. Причиной инцидента явилось сочетание следующих факторов: неправильные команды "маршала" а/п «Тегеран»; неправильная оценка КВС безопасности выруливания; отсутствие разметки места стоянки и маршрута руления; авиатехник не принял действенных мер по предотвращению столкновения. Выводы: КВС не в полной мере выполнил требования п. 2.4.4 и 7.2.12 НППГА-85; КЛО несвоевременно доложил о событии в Укравиацию; авиатехник не принял действенных мер по предотвращению столкновения ВС. Перечисленные выше нарушения свидетельствуют о низком уровне организации летной работы, слабом контроле со стороны инспектора по БП. Факторы: Человек/ЭВС/ОРГ

15.10.99 при выполнении рейса ТП 2535 по маршруту Узин-Ровно на самолете Ил-76 N 78772 АК "ATI" (КВС Иванов В.И.) после посадки в процессе пробега экипаж ощутил повышенную тряску самолета. Экипаж выполнил перелет с выпущенными шасси на аэродром «Узин» без согласования с Укравиацией. При послеполетном осмотре в Узине обнаружены разрушения элементов правой опоры шасси. Сообщение о событии поступило в ГИБП через 7 дней, хотя на борту ВС находился президент авиакомпании, народный депутат Украины А.И. Левин, на которого возлагается подготовка и передача первоначального донесения согласно п.п.6.3.1, 6.3.2 ПРАС-95. Факторы: Человек/ЭВС/ОРГ

18.04.01 Ил-76 UR-78821 а/к “Южные Авиалинии» (а/п Остенд, Бельгия) прерванный взлет, выкатывание (переклассифицировано в аварию). Факторы: Человек/ЭВС; Техника/ВС.

08.05.03 Ил-76 UR-UCB а/к “УАТК” взлете с а/п „Конго” произошла разгерметизация грузовой кабины. Посадка на а/д вылета благополучна. Факторы: Человек: ОРГ; Техника/ВС.

Также за этот период времени произошло 8 серьезных инцидентов с Boeing-737 и 2 с An-124, 8 серьезных инцидентов с Boeing-737

30.06.99 при выполнении рейса PS 702 по маршруту Париж-Борис-поль на самолете Боинг-737-200 АК "МАУ" в процессе посадки в а/п «Борисполь» на пробеге произошло разрушение двух пневматиков левой опоры шасси. На ВС накануне из-за неисправности была отключена система автоматического торможения колес. Причина: неправильная эксплуатация AT экипажем. Факторы: Человек/ЭВС.

09.09.02 опасное сближение ВС Boeing 737-500 ES-ABD а/к ESTONIAN AIR (Эстония) и Learget 31 а/к AERODIENST GMBN (Германия). Факторы: Человек/ЭВС.

23.08.03 Б-737-200 UR-GAC а/к “МАУ” после посадки в а/п Вена произошло выкатывание ВС за пределы ВПП. Факторы: Человек/ЭВС.

14.01.04 ОС ВС Б-767 и Б-737 а/к “АероСвіт”, по причине неустановки экипажем ВС Б-767 на высоте перехода стандартного давления. Факторы: Человек: ЭВС.

27.04.04 прерванный взлет в а/п Шереметьево самолета Б-737 UR-VVB а/к “АэроСвит”, при выкатывании ВС на БПБ была повреждена передняя опора шасси. Факторы: Человек/ЭВС.

02.08.05 Б-737 UR-VVI а/к „АэроСвит” после взлета с а/п „Дубай” диспетчер ОВД проинформировал ЭВС про повреждение колес шасси. При послеполетном осмотре выявлено повреждение 4-х колес шасси. Факторы Человек/ОРГ.

03.12.05 при выполнении рейса VV 172 по маршруту Бангкок (Таиланд) - Киев (Борисполь) на ВС Б-767 UR-VVF а/к „АэроСвит” произошло ОС с ВС Б-747 („Quantas-31”) австралийской авиакомпании. ВС разошлись на расстоянии 3-х миль по высоте 500 футов.

16.06.2007 во время выполнения рейса PS 8823 самолетом В-737-400 UR-GAR авиакомпании "Международные Авиалинии Украины" по маршруту Киев (Борисполь) - Сплит (Хорватия) в составе экипажа: КПС-стажера, второго пилота и проверяющего КПС-инструктора, в процессе визуального захода на посадку на ЗПС23 аэропорту «Сплит» (Хорватия), выполняя маневр ухода на второй круг, о 18.12 UTC, в простых метеорологических условиях, произошло касание ЗПС правой стойкой шасси, элементами механизации - конечной секцией закрылка на правом

2 серьезных инцидента с An-124.

17.02.02 Ан-124 UR-82073 АНТК “Антонов” (а/п «Бина», Баку), в процессе выполнения взлета произошел помпаж двигателя №3, прерванный взлет, выкатывание. Факторы: Человек/ЭВС; Техника/ВС.

24.11.2007 при выполнении рейса ADB 1350 по маршруту Марсель (Франция) - Астана (Казахстан) самолетом Ан-124-100 UR-82029 АТП АНТК ім. О.К. Антонова во время полета на эшелоне FL=340 (10350м) сработала сигнализация «пожар» второго двигателя, после чего сработала разрядка первой очереди пожаротушения, при этом параметры двигателя были в норме. Явных признаков пожара экипаж не выявил. Экипаж выключил двигатель, после чего на самолете появились проблемы с наддувом кабины сопровождающих. Экипаж выполнил экстренное снижение и осуществил посадку в аэропорту Вена (Австрия). Посадка выполнена благополучно. Расследование продолжается.

Глядя эти серьезные инциденты можно сказать что:

1. Низкий уровень 0ЛР, организации технической эксплуатации ВС, выполнения полетов в авиакомпаниях, эксплуатирующих самолеты и арендующие ВС и экипажи у военно-транспортной авиации (не отвечает требованиям действующих нормативных документов ГА).

2. Преднамеренное и осознанное нарушение экипажами ВС существующих авиационных законов при выполнении заказных и чартерных рейсов в регионы Африки, Ближнего Востока, Азии (нарушения рекомендованных схем полета и захода на посадку, превышение максимальной взлетной массы, нарушение центровок, пилоты на аэродромы, не внесенные в сборники JEPPESEN, неудовлетворительная предполетная подготовка).

3. Нарушение правил летно-технической эксплуатации авиатехники (выпуск в полет неисправных ВС, полеты с заведомо известными неисправностями).

4. Неудовлетворительная оценка метеообстановки, вылеты на закрытые аэродромы.

5. Низкий уровень профессиональной подготовки, особенно на вертолетах, при попадании в сложные метеоусловия.

6. Несанкционированные посадки на незаявленных аэродромах ввиду неудовлетворительной предварительной и предполетной подготовки, халатности органов планирования авиакомпаний и невыполнения служебных обязанностей диспетчерским составом службы ОВД.

7. Преднамеренное нарушение минимумов для взлета и посадки, допускаемые экипажами осознанно, зачастую под "давлением" заказчика.

8. Неудовлетворительный уровень соблюдения требований БП при выполнении полетов на ВС, сдаваемых в аренду. Такие полеты выполняются бесконтрольно как со стороны арендатора, так и арендодателя, и остаются самыми аварийными по абсолютным показателям.

9. Систематическое разукомплектование ВС из-за отсутствия запчастей, продление ресурсов на СУ и агрегаты, имеющие недостаточную надежность в эксплуатации.

10. Недостаточная роль командно-летного и инспекторского состава всех уровней в соблюдении действующих авиационных законов и правил по обеспечению безопасности полетов. Большинство рейсов по МВЛ выполняются с проверяющими на борту, зачастую выполняющими обязанности членов экипажа, а не свои прямые функции, и с чьего молчаливого согласия и при попустительстве допускаются указанные выше нарушения, что порождает вседозволенность у авиационного персонала и в конечном итоге закономерно приводит к аварийным последствиям.

11. Формальный характер рекомендаций и мероприятий по результатам расследования авиационных событий, что приводит к повторению событий по одним и тем же причинам.

12. Практически прекращены исследования отказавшей авиатехники, своевременное выполнение доработок и бюллетеней, что снижает надежность эксплуатируемой авиатехники и приводит к увеличению ее отказов.

Рекомендации: для предотвращения подобных инцидентов необходимо всеми возможными методами повысить качество обучения специалистов командно-летного состава. Этого можно достичь путем внедрения новых нормативно-правовых документов и процедур, связанных с инспектированием и контролем качества обучения кадров будущего летного состава.

Катастрофа самолета Ан-124 «Руслан»

6 декабря 1997 года в поселке авиастроителей Иркутск-II потерпел катастрофу военно-транспортный самолет Ан-124 - «Руслан». На борту находились два истребителя Су-27. По официальным данным, погиб 71 человек.

Обстоятельства летного происшествия

6 декабря 1997 года днем в простых метеоусловиях на самолете Ан-124 выполнялся второй рейс по маршруту Иркутск-Владивосток-Фаранг (Вьетнам) с целью доставки двух самолетов Су-27УБК с оборудованием. Командир экипажа -- подполковник В.А Федоров. Расчетная взлетная масса самолета составляла 350,5 тонны. Подготовка, запуск, прогрев двигателей на ЗМГ и проверка оборудования выполнялись на рулежной дорожке в соответствии с РЛЭ самолета Ан-124. Взлет был выполнен в 14 часов 42 минуты местного времени. Метеоусловия: штиль, температура -20°, давление 735ммрт. ст., видимость 3000метров. Отрыв самолета произошел в расчетной точке на удалении 1600метров от начала разбега (600-700 метров до конца ВПП). Через три секунды после отрыва (46 секунд после начала разбега) на высоте 5 метров произошел отказ двигателя №3, а на высоте 22 метра через 6 секунд после отказа третьего двигателя произошел останов двигателя №2. Еще через 2 секунды, на высоте 29 метров -- отказ двигателя №1.

Пытаясь удержать самолет в воздухе, экипаж вывел его на критические углы атаки, после чего с высоты 66 метров самолет перешел на снижение и левым креном около 30° на малой поступательной скорости столкнулся с жилыми постройками города Иркутска-2 на удалении 1530 метров от торца ВПП и с уклонением влево от курса взлета на 250 метров. Экипаж в количестве 15 человек и 8 пассажиров, сопровождавших груз, погибли. На земле погибли 46 человек, 34 получили травмы различной степени тяжести. Разрушен 4-этажный 64-квартирный жилой дом, 3 жилых дома получили повреждения.

Причины летного происшествия

Причиной катастрофы самолета Ан-124 явилось последовательное выключение трех маршевых двигательных установок на этапе взлета и набора высоты, вызванное:

а) помпажем третьей и первой маршевых двигательных установок из-за неблагоприятного сочетания конструктивного недостатка компрессора высокого давления двигателей Д-18Т первой серии (невозможность сохранения в допустимых пределах радиальных зазоров между ротором и статором на неустановившихся режимах) и других факторов (наиболее вероятны: неравномерная выработка специального покрытия статора КВД, появление скосов потока воздуха на входе в двигатель);

б) срабатыванием электро-клапана останова МКТ-163 второй маршевой двигательной установки. Причины останова двигателя №2 определить не представилось возможным из-за значительного повреждения деталей двигателя и отсутствия информации на бортовом регистраторе полетной информации «Тестер».

Рекомендации: Провести проверку состояния трафаретов с данными об индивидуальных поправках на обороты роторов вентиляторов двигателей и соответствия приведенных в них сведений данным формуляров.

Авария Ил-76ТД а/к Эльф-эйр в районе Иркутска

26 июля 1999 года днем, в простых метеоусловиях, в аэропорту Иркутск при выполнении взлета произошла авария самолета Ил-76ТД RA-76819 ООО "Авиакомпания ЭЛЬФЭЙР". На конечном этапе разбега самолет не перешел в набор высоты и продолжил свое движение за пределами ИВПП по земле, в процессе которого сбил огни подхода, а также столкнулся с курсовым радиомаяком и БПРМ. В результате авиационного происшествия самолет полностью разрушился и частично сгорел. Два члена экипажа получили травмы различной степени тяжести, остальные пять не пострадали.

25 июля 1999 года в аэропорту Тяньцзинь самолет был загружен коммерческим грузом - товарами народного потребления. Загрузку груза, не имеющего маркировки, "навалом" осуществляли наземные службы аэропорта без схемы загрузки воздушного судна и центровочного графика, что является нарушением п.п. 10.2.3, 10.2.4 Наставления по организации международных перевозок в гражданской авиации (НОМП ГА-83). Документы на груз (карго-манифест и сводно-загрузочная ведомость) были представлены экипажу после окончания загрузки. По документам в самолет было загружено 30040 кг. По объяснению экипажа вторым пилотом был произведен расчет, на основании которого взлетная масса ВС составляла 162000 кг, центровка - 31,7% САХ. После авиационного происшествия представителями Управления по авиационной безопасности Главного Управления ГА Китая в комиссию по расследованию авиационного происшествия были представлены копии сводно-загрузочной ведомости и карго-манифеста, в которых указан вес загруженного в самолет груза - 49750 кг.

25 июля 1999 года в аэропорту Тяньцзинь самолет был загружен коммерческим грузом - товарами народного потребления. Загрузку груза, не имеющего маркировки, "навалом" осуществляли наземные службы аэропорта без схемы загрузки воздушного судна и центровочного графика, что является нарушением п.п. 10.2.3, 10.2.4 Наставления по организации международных перевозок в гражданской авиации (НОМП ГА-83). Документы на груз (карго-манифест и сводно-загрузочная ведомость) были представлены экипажу после окончания загрузки. По документам в самолет было загружено 30040 кг. По объяснению экипажа вторым пилотом был произведен расчет, на основании которого взлетная масса ВС составляла 162000 кг, центровка - 31,7% САХ. После авиационного происшествия представителями Управления по авиационной безопасности Главного Управления ГА Китая в комиссию по расследованию авиационного происшествия были представлены копии сводно-загрузочной ведомости и карго-манифеста, в которых указан вес загруженного в самолет груза - 49750 кг. Согласно акта комиссии по расследованию при предполетной подготовке в аэропорту Тяньцзинь КВС Сорокин Д.Ю. написал расписку, которая не предусмотрена документами, регламентирующими летную работу, что он обеспечит безопасность взлета при следующих максимальных параметрах: температуре наружного воздуха + 34°С, весе груза 49750 кг и взлетном весе самолет 180750 кг. Подписание данного документа является требованием аэропортовых властей и авиационной администрации КНР. На основании дополнительных расчетов комиссия по расследованию установила, что взлетная масса самолета в аэропорту Тяньцзинь превышала заявленную и составляла 187000 (+ 2000) кг при весе груза 53000 (+2000) кг, центровка - 27,5% САХ. При подготовке к вылету из аэропорта Иркутск 26 июля 1999 года экипажем было дозаправлено 38000 кг топлива, и суммарная заправка составила 52000 (+ 2000) кг. В журнале принятия решения на вылет КВС записал: взлетная масса самолета - 170040 кг, центровка - 27,5% САХ, что не выходило за пределы ограничений РЛЭ. В связи с условиями взлета в аэропорту Иркутск (ветер 200, 3 м/с, температура воздуха +25о С, атмосферное давление 712 мм.рт.ст., длина ВПП-2765м с уклоном 0,0094) максимально допустимая взлетная масса самолета должна была быть не более 174000 кг. В результате дополнительных расчетов, выполненных в процессе работы комиссии по расследованию, установлено, что взлетная масса самолета в аэропорту Иркутск составляла 198000-200000 кг, центровка 27,5% САХ. В день вылета экипаж штурманский контроль не проходил, ограничившись подготовкой и прохождением контроля накануне, 25 июля 1999 юла, что являлось отступлением от требовании п. 3.6.8 1-1 НПП ГА-85, а также "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ил-76", раздел 1 Штурманская комната". Перед вылетом самолет был обслужен инженерно-техническим составом, находящимся на борту ВС, по оперативной форме АL. Замечаний экипажа по работе авиационной техники не было. На предварительном и исполнительном старте действия, предусмотренные "Инструкцией по взаимодействию и технологией работы членов экипажа самолета Ил-76" и "Картой контрольных проверок" экипажем выполнялись не в полной мере. Ответы при прочтении "Карты..." от членов экипажа поступали не полностью и нестандартно. Вместо бортоператора ответы давал бортинженер.

Взлет самолета с курсом 115° выполнял КВС, при этом закрылки были выпущены на 30°, предкрылки на 14°. Стабилизатор находился в положении - 5,6°. Обороты роторов компрессоров высокого давления двигателей составляли после установки взлетного режима 95,7% (№1), 96,5% (№2), 93,3% (№3) и 94,5% (№4), что (особенно для 3 и 4 двигателей) было ниже расчетных. По данным комиссии по расследованию суммарный дефицит тяги при этом составил 3700 кг. При страгивании самолета КВС и штурман уточнили между собой намеченную для данного взлета скорость принятия решения ("Рубеж 235" - "235"). Это, вероятно, означало, что подъем передней стойки планировалось осуществить, на скорости 235 км/час, соответствующей скорости для взлета с предельно допустимой взлетной массой 190000 кг. Тот факт, что второй пилот дважды во время читки "Карты..." повторил: "Я здесь ставлю фактический, а говорить буду 170", что, по-видимому, относилось к взлетному весу, также служит подтверждением того, что экипаж знал о сверхнормативной загрузке. Экипаж не насторожило то, что темп разгона скорости (200 км/час через 45 с после начала страгивания на удалении 1400 м от порога ИВПП) был менее динамичным по сравнению с предыдущими взлетами этого самолета (и приблизительно сопоставимых условиях), что объясняется большой взлетной массой ВС и снижением тяги двигателей. Замедление темпа разгона скорости, увеличение продолжительности времени разбега, уменьшение оставшейся части ИВПП правильно экипажем в данной ситуации восприняты не были, взлет не прекращен. При нахождении самолета на расстоянии 2000 м от точки старта, на скорости 225 км/час КВС энергично отклонил штурвал "на себя" для подъема передней стойки. Через 2 с после начала отклонения штурвала (на скорости 230 км/час), при начавшемся подъеме передней стойки, штурман доложил: "Рубеж". Ответа от КВС о продолжении или прекращении взлета не последовало, что является нарушением "Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ил-76", раздел "Взлет". До конца ИВПП оставалось 700 м, экипаж продолжал взлет. На удалении 2400 м от точки старта (скорость 245 км/ч, тангаж - 10°, угол атаки - 13°) произошло непродолжительное (не более чем на 4 с) отделение самолета от ИВПП. При уборке шасси (по команде КВС) створки шасси открылись, но, из-за неполного разжатия амортстоек в связи с их периодическим касанием земли, стоики шасси остались на замках выпущенного положения. При максимально достигнутой скорости - 250 км/час (при сохранении взлетного режима двигателей), самолет пересек порог ИВПП. Угол атаки на этом участке составлял 15°, что явилось причиной срабатывания АУАСП. Несмотря на незначительный, кратковременный отрыв самолета на повышенных углах атаки, достигнутая скорость для фактической массы ВС (198000 - 200000кг) была мала и не смогла обеспечить создание необходимой подъемной силы и переход ВС в набор высоты. По расчету скорость отрыва ВС для взлетной массы 198000 - 200000 кг составляет 270 км/ч. В дальнейшем самолет так и не перешел в набор высоты и продолжил свое движение за пределами ИВПП с увеличивающимися углами атаки (до 19°) и тангажа (до 16°) при постоянном уменьшении приборной скорости, разрушая на пути следования огни приближения, ограждение аэродрома, курсовой маяк и БПРМ. На последнем этапе движения самолета бортинженер без команды КВС перевел двигатели на режим "малый газ" и включил реверс двигателей № 1 и № 2, что привело к развороту ВС влево и предотвратило столкновение ВС со зданием трансформаторной подстанции. Самолет остановился на удалении 1476 м от торца ИВПП, после чего на нем возник пожар.

Рекомендпции: включить проведение проверок состояния свето и радиотехнического оборудования аэродромов организациями и воздушными судами-лабораториями, не соответствующими требованиям п. 17 Федеральных авиационных правил "Летные проверки наземных средств радиотехнического обеспечения полетов, авиационной электросвязи и систем светосигнального оборудования аэродромов гражданской авиации".

Во избежание перегрузок ВС необходимо создать комиссию, которая бит следить за количеством груза на борту ВС

Серьезный инцидент с самолетом Boeing-737

Инцидент в аэропорту Храброво 1 октября 2008 года.

серьёзный авиационный инцидент с повреждением воздушного судна, произошедший 1 октября 2008 года в 22 часа 18 минут по местному времени (UTC+3) в аэропорту Храброво города Калининграда.

Воздушное судно, принадлежащее авиакомпании «КД авиа», выполняло рейс KD-794 из Барселоны в Калининград. При заходе на посадку у Boeing 737-300 возникли проблемы с выпуском закрылков. Из-за выхода из строя одного из датчиков, экипаж и система контроля за синхронностью работы закрылков получали неверную информацию о положении левых закрылков. После нескольких безуспешных попыток довыпуска закрылков в расчётное положение, экипаж принял верное решение совершать посадку с закрылками в непосадочном положении -- 2°. Такое положение закрылков требовало повышенной на 56 км/ч (30 узлов) посадочной скорости и, следовательно, более длинного тормозного пути. Вместо запланированной посадки экипаж выполнил один проход над ВПП без снижения для проведения новых посадочных расчётов ввиду создавшейся нештатной ситуации. Ночь, сложные метеоусловия, непосадочная конфигурация механизации крыла и, как следствие, особенности предстоящей посадки, вызвали у экипажа высокую степень психоэмоционального напряжения. При повторном заходе самолёт произвёл аварийную посадку с убранным шасси. В результате посадки никто из 138 пассажиров и 6 членов экипажа не пострадал. При посадке воздушное судно получило повреждения силовых элементов нижней части фюзеляжа и двигателей. Аэропорт, обладающий единственной взлётно-посадочной полосой, был закрыт для воздушных судов до 11:00 02.10.2008.

На месте авиационного происшествия работала комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в которую входили представители Росавиации и Ространснадзора. Были извлечены бортовые самописцы самолёта и проведен анализ записей с них. Были проведены инженерно-технические исследования и анализ нарушений и ошибок в действиях экипажа. Проводились дополнительные консультации с разработчиком самолёта и обслуживающим предприятием. По заключению комиссии аварийная посадка явилась следствием сочетания следующих факторов:

-- Ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси (голосовой) системы GPWS, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций QRH по отключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске;

-- Наличие на борту самолета Боинг-737-300 EI-DON сборника QRH, содержащего в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry, рекомендации экипажу, которые не специализированы для компоновки конкретного борта; нарушение «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнение требований QRH (раздел «LANDING CHECKLIST»), в результате чего экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение;

-- Формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn (сигнализация об убранных шасси при выпущенных закрылках) при заходе на посадку, в результате чего экипаж неоднократно отключал её без контроля положения шасси;

-- Неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии контроля выполнения требований FCOM и QRH, при возникновении и развитии особой ситуации.

Рекомендации: Провести проверку авиакомпаний на предмет укомплектованности командно - летным составом в соответствии с утвержденной структурой авиакомпании. Продолжить работу по внедрению в авиакомпаниях системы управления безопасностью полетов, включив в эту систему все подразделения авиакомпании. Совместно с разработчиком самолета и при участии МАК провести летно-техническую конференцию по обобщению опыта эксплуатации самолета Боинг-737. По результатам конференции выйти с соответствующими предложениями по обеспечению дальнейшей безопасной эксплуатации самолетов данного типа.

Вывод: Таким образом, для избегания подобных инцидентов необходимо авиационным властям для снижения общего уровня опасности полетов, улучшения показателей безопасности полетов необходимо произвести обучение своих специалистов и внедрение СУБП как официальной идеологии в вопросах безопасности полетов. Выработать и установить критерии оценки уровня безопасности полетов. Необходимо поставить безопасность полетов приоритетной целью производственной деятельности авиакомпаний, выработать эффективные рычаги воздействия на недобросовестных операторов.