Оперативное сообщение об аварии*

□ — взрыв

□ — пожар

□ — разрушение

□ — обрушение

□— заражение

□ — другие виды аварий

Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком □)

Связь аварии с несчастным случаем___________________________________

Связь аварии с созданием чрезвычайной ситуации

(указать класс ЧС)_________________________________________

Дата и время аварии_________________________________________________

Территориальный орган, вид надзора___________________________________

Отдел______________________________________________________________

Министерство, ведомство или другое хозяйственное

образование________________________________________________________

Организация______________________________________________

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)_______________________________________________________

Место аварии (производство, участок, цех и т.п.)__________________________

Обстоятельства аварии и ее последствия (в т.ч. травмирования)______________

Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной

ситуации_______________________________________

Обобщенные причины аварии (заполняется по результатам расследования)

технические (необходимую информацию отметить знаком В)

□ неисправность технических средств

□ несовершенство технических средств

□ несовершенство технологий производства

□ несовершенство или ошибки проектных решений

□ умышленная порча или вывод из действия технических средств

□ незапланированное внезапное прекращение подачи энергоресурсов

организационные (необходимую информацию отметить знаком Ц)

□ низкий уровень знаний, недисциплинированность исполнителей работ

□ низкий уровень управления производством работ

□ недостатки нормативного регулирования безопасности (несовершенство нор­мативно-технической документации, просроченные инструкции, их отсутствие и т.д.)

Передал (а): Фамилия, И.,О., должность, телефон,

подпись____________________________________________________________

Принял (а): Фамилия, И., О., должность,

подпись_______,_____________________________________________________

Дата и время (московское) приема_____________________________________

Причина задержки в сроках передачи информации (указать при задержке более 24

* Об авариях на магистральных трубопроводах оперативное сообщение передается в соответствии с настоящей формой, а также в прилагаемых дополнениях по форме 1,2.

** Отражать количество пострадавших, из них погибших.

Дополнение к приложению 2

форма № 1