prakticheskie_5-9

Форма учета аварии

Округ______________________________________________________________

Субъект Федерации__________________________________________________

Полное название организации__________________________________________

Краткое название организации__________________________________________

Вышестоящая организация____________________________________________

Форма собственности

□ Государственная □ Кооперативная □ Частная □ Акционерная

открытого типа

□ Муниципальная □ Совместная □ Иностранная

□ Акционерная

закрытого типа

Код контролирующего органа по ОКОГУ *_______________________________

Почтовый адрес:

Индекс____________________________________________________________

Телефон, факс______________________________________________________

Отрасль Вид деятельности

Код по ОКПО*_________________ Код по ОКОНХ*_______________

Название объекта:_____________________________________________

Категория опасного объекта

Добыча угля		Горнодобывающие производства и горные работы
Добыча нефти		Добыча газа
Геологоразведочные работы		Магистральные трубопроводы
Химические и нефтеперерабатывающие производства		Котлы, сосуды под давлением, трубопроводы пара и горячей воды
Газоснабжение		Подъемные сооружения
Металлургия		Перевозка опасных грузов
Хранение и переработка зерна

Наличие Декларации безопасности

□ Нет □ Да

Наличие договора страхования ответственности

□ Нет □ Да

_________________________

* ОКОГУ — общероссийский классификатор органов государственной власти и управления.

* ОКПО — общероссийский классификатор предприятий и организаций.

* ОКОНХ - общесоюзный классификатор отраслей народного хозяйства (действующий на территории России).

Сумма страховки_____________________________________ (в ценах 199___г.)

Страхователь______________________________________________________

Код продукции по ОКП^*_____________________________________________

Код экономической деятельности, продукции и услуг по ОКДП^*_____________

Тип объекта аварии

□ открытая производственная площадь □ производств, помещение

□ комбинированное □ транспортное средство

□ подземное сооружение, коммуникация

прочее:_____________________________________________________

Полное название технологического процесса:

Генеральный проектировщик:_____________

Разработчик технологии:_________________

Дата ввода объекта в эксплуатацию: / /19

Дата последнего обследования надзорными органами _/__/19_

Дата последнего технич. освидетельствования оборудования: / /19 Категория объекта (места возникновения аварии) по степени

1.	пожаровзрывоопасность (А-Е)	r не категорируется
2.	химическая опасность (1-4)	r не категорируется
3.	по взрывоопасное™ (1-П1)	r не категорируется
4.	опасные по газу и пыли
5.	опасные по горным ударам

Соответствуют ли фактические условия ведения работ принятой технологии: П да □ нет, указать, в чем несоответствие

_____________________________________________________________

Соответствует ли квалификация обслуживающего персонала нормативным требованиям: □ да □ нет, указать, в чем несоответствие

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА АВАРИИ

Авария ликвидирована: □ силами организации

□ силами и средствами спецформирований

указать, какими:______________________________________________________

Характер работ, во время которых произошла авария

Вид работ

□ эксплуатация □ пуск/остановка

□ монтаж/демонтаж □ технич. обслуживание и ремонт

□ доставка

прочее:_______________________________________________________

* ОКП - общероссийский классификатор продукции.

* ОКДП - общероссийский классификатор видов экономической деятельности

Управление процессом на момент аварии:

□ ручное □ дистанционное

□ автоматическое

прочее:___________________________________________________

Метеоусловия в момент аварии (для химических производств)

Температура воздуха: ________________гр. Цельсия

Наличие и вид осадков __________________________

Облачность

□ сильная

□ слабая

□ тсутствует

Наличие снежного покрова:

□ есть толщина_______

□ нет

Ветер:

направление:______________________________

скорость:_________________________________м/с

Время суток:

□ ночь □ утро □ день □ вечер

Вид аварии

□ взрыв

□ пожар

□ выброс токсичных веществ

□ обрушение зданий

□ разгерметизация оборудования

□ разрывы трубопроводов

□ разрушение/падение технич. Устройств

прочее:_________________________

Оборудование, отказ которого явился причиной аварии

Вид:____________________________

Тип:____________________________

Марка:__________________________

Назначение:______________________

Опасные вещества, участвующие в аварии

	Вещество 1 (основное)	Вещество 2
Наименование
Хим. формула
Вид (сырье, отходы, промежуточный продукт, конечный продукт)
Состояние по технологическому регламенту (чистое, смесь/раствор, твердое, пыль, жидкость, аэрозоль, газ/пар, сжиженный газ, перегретая жидкость)
Количество на объекте
по плану
фактически
Участвовало в аварии
Участие на стадии:	□ инициирования аварии □ развития аварии	□ инициирования аварии □ развития аварии

причины аварии (отметить символ г для причины, относящейся к стадии возникновения, и

символ m - для причины, способствующей ее развитию)

___________________________________________________________

Организационные
Общая причина: Конкретная причина
□ Низкий уро-					□ Неудовлетворительный контроль персонала за технологическим про-
вень организа-					цессом
ции работ
					□ Неудовлет. контроль за проведением ремонтных работ
					□ Неудовлет. контроль за состоянием оборудования
					□ Нахождение людей в опасной зоне
					□ недопустимое совмещение работ
					□ Изменение назначения (конструкции) машин и механизмов
					□ Несогласованные действия персонала
					□ Работа при неисправности средств регулирования параметров
					□ Работа при наличии повреждений (неисправн.) оборуд. и конструкций
					□ Использование транспортных средств не по назначению
					□ Захламление проходов для людей
					□ Работа без средств защиты и пр.
					□ Наличие тупиковых участков трубопроводов в течение длительного
					времени
					□ Выполненение работ посторонними лицами
					□ Допуск к работе лиц в нетрезвом состоянии
					□ Нарушение должностных и производственных инструкций
					Прочее:


□ Низкая квалификация персонала				□ Допуск к работе лиц, не прошедших аттестацию □ Несоответствие профессии виду работ Прочее:

Прочее
Технические
Общая причина:	Конкретная причина
□ Нарушение технологии	□ □ □ □ □ □ □ □ □ □		Нарушения параметров технологического процесса Нарушение регламента ремонтных работ Нарушение регламента ревизии оборудования Недопустимое смешение химических реагентов Загрузка взрывопожароопасного сырья в отсутствии инертного газа Эксплуатация оборудования при нерегламентных условиях Хранение взрывопожароопасных продуктов в производственном поОтсутствиее (низкое качество) анализа поступающего сырья лабораторией цеха Прием и отпуск со склада сырья с некачественной маркировкой Обслуживание машинного оборудования на ходу Прочее:

□ Повреждение/ отказ оборудования	□ □ □ □ □ □ □ □		Разгерметизация трубопровода Разгерметизация технолог, аппарата Разрыв резин./полиэтилен./пластмас. соединения (рукава) Неудовлетворительное состояние сварных швов Отказ средств регулирования заданных параметров Разрушение подшипниковых узлов Обрушение покрытия конструкций Падение оборудования Прочее: ___________________________


□ Несовершенство технологии		□ Отсутствие в технолог, инструкции плана проведения ремонтных работ □ Отсутствие в технолог, инструкции плана проведения ревизии оборудования □Невозможность механизации трудоемких работ □ Невозможность автоматизации опасных операций □ Невозможность герметизации ХТС □Техпроцесс допускает опасное смешение хим. веществ □ Недостаточная изученность процессов □ Неизученность применяемых и получаемых веществ Прочее:

□ Конструктивные недостатки/ отсутствие		□ Проектное оборуд. не удовлетворяет условиям эксплуатации по физическим параметрам □ Несоответствие материала оборудования условиям эксплуатации □ Использование резьбового соединения вместо сварного □ Наличие выступающих и острых узлов □ Затрудненный доступ для ремонта □ Недостаточная надежность оборудования в течение гарантийного срока □ Конструкция обуславливает опасные приемы труда □ Неверная маркировка поставляемого сырья Прочее:

□Недостатки (отсутствие) средств обеспечения безопасности	□ Отсутств./неисправ. аварийной сигнализации □ Отсутств./неисправ. средств противоаварийной защиты □ Отсутств./неисправ. вентиляционной системы □ Отсутств./неисправ. системы блокировки/опорожнения трубопровода □ Отсутств./неисправ. системы блокировки подачи реагента(сырья) □ Отсутств./неисправ. противопожарного инвентаря или оборудования □ Отсутствие средств коллективной защиты Прочее:
□Недостатки (отсутствие) средств обеспечения безопасности
□ Внешнее воздействие природного происхождения	□ Стихийные бедствия (_____________________________) □ Карстовые проявления □ Горный удар (внезапный выброс) Прочее:
□ Внешнее воздействие природного происхождения
□ Внешнее воздействие человеческого и техногенного характера	□ Последствия аварий на других объектах □ Прекращение подачи сырья или электроэнергии □ Диверсии Прочее:

Прочее

Поражающие факторы вышли за пределы сан.-защ. зоны предприятия :

□ да □ нет последствия для населения проявились в______________________

Степень разрушения (при взрывах):

Наименование	Максимальное расстояние, на котором произошло
	Полное разрушение			50 % разрушение		Незначительное
Оборудование
Здания кирпичные
Здания деревянные
Стекла зданий

Крыша зданий
Основные стены
Перегородки
Прочее
Характер экологических последствий
Токсическое воздействие на население: □ есть □ нет Ущерб для сельского хозяйства: □ есть □ нет Ущерб флоре: □ есть □ нет Ущерб фауне: □ есть □ нет Прочие экологические последствия			□ неизвестно □ неизвестно □ неизвестно □ неизвестно
Экономический ущерб от аварии
		Количество			Тыс. руб.
Общий экономический ущерб
прямой ущерб
Затраты на восстановление объекта
Упущенная экономическая выгода
соц.-экономические потери
Экологический ущерб
Материалы расследования данной аварии переданы в следственные органы Дата составления формы "____ "_____		□да □ нет

Приложение 4

Содержание