42. Ожоги

Термические ожоги

Если в прошлые войны в структуре санитарных по­терь первое место занимали огнестрельные ранения, то в современной войне первое место займут ожоги. Терми­ческие поражения могут составить наибольшие потери (60—80% пораженных). Под воздействием светового излучения, образующегося при взрыве ядерной бомбы, возникают так называемые профильные ожоги, которые поражают открытые части тела, обращенные в сторону взрыва. Светлая одежда хорошо защищает кожу от све­тового воздействия. При ядерном взрыве возможны и вторичные ожоги от пожаров, воспламенения одежды. Степени ожогов. Все ожоги в зависимости от тяже­сти поражения делят на четыре степени (рис. 61).

Ожог I степени (эритема кожи) возникает от воздей­ствия температуры до 100° и сопровождается покрасне­нием кожи, отечностью тканей и жгучей болью. Эти на­рушения появляются вследствие расширения кожных капилляров, пропотевания плазмы крови человека через стенки капилляров в толщу кожи. Через 3—6 дней все явления ожога исчезают и в его области остается пигмен­тация, иногда наблюдается шелушение кожи.

Ожог II степени характеризуется выраженным рас­стройством кровообращения и образованием на коже пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жид­костью. Наступают стойкие расширения кровеносных сосудов и увеличивается проницаемость их стенок. В ре­зультате через стенки сосудов выходит значительное количество плазмы крови, которая расслаивает эпидер­мис, образуя пузыри различных размеров. Жидкость в пузырях довольно быстро мутнеет и превращается в сту­денистую массу с большим содержанием белка. Полное выздоровление наступает через 10—15 дней. Инфициро­вание пузырей нарушает восстановительные процессы, заживление происходит вторичным натяжением в более длительные сроки.

Ожог III степени возникает в результате длительного интенсивного воздействия высокой температуры и харак­теризуется некрозом (омертвением) всех слоев кожи. В связи с этим на обожженной поверхности образуется плотная корка — струп. В более легких случаях некроз захватывает лишь поверхностные слои кожи: частично ростковый слой с покрывающим его роговым слоем эпи­дермиса (ожог III А степени). В последующем после отторжения участков некроза возможна эпителизация за счет участков неповрежденного росткового слоя эпидер­миса. От воздействия горячих жидкостей и пара струп белесовато-серый, мягко эластичной консистенции. Если ожог III А степени вызван пламенем или горячим пред­метом, то струп светло-коричневого цвета, сухой и тонкий. При ожогах III Б степени некроз захватывает всю толщу кожи. Струп плотный, грязно-серого или темно-коричне­вого цвета. В отличие от ожога III А степени при ожоге III Б степени пропадает болевая чувствительность пора­женных участков при уколе иглой. Во многих случаях выявить истинную глубину ожога удается только на 5—7-й день. После отторжения участков некроза возни­кает гранулирующая рана, которая заживает по типу вторичного натяжения с развитием рубцовой ткани и последующей эпителизацией.

Ожог IV степени возникает при воздействии на ткани очень высоких температур (пламя). Это самая тяжелая форма ожога — обугливание, при котором часто повре­ждаются мышцы, сухожилия, кости и т. д., имеется то­тальное поражение всех тканей области ожога.

После заживления ожоговой раны, так же как и после ожогов III Б степени, образуются глубокие обезобра­живающие рубцы, склонные к изъязвлению.

Определение площади ожогов. Ожоги I , II, III А сте­пени относятся к поверхностным, а ожоги III Б и IV к глубоким. Для определения площади ожоговой поверх­ности существует ряд способов. Быстрый подсчет пора­женной площади тела, особенно при большом количестве пострадавших, удобен по правилу девяток.

От поверхности тела голова и шея составляют 9%.

Верхняя конечность — 9x2.

Передняя поверхность нижней конечности — 9x2.

Задняя поверхность нижней конечности — 9x2.

Передняя поверхность туловища— 18.

Задняя поверхность туловища— 18.

Промежность и половые органы— 1%.

Небольшие площади ожога можно измерять ладонью человека, площадь которой в среднем равняется 1% пло­щади тела.

Более точное измерение площади ожога проводится по таблице Б. Н. Постникова или специальными бланка­ми . Д. Вилявина. По Постникову, площадь измеряют наложением на ожоговую поверхность стерильной про­зрачной пленки, на которой обводят чернилами контуры ожога, после чего пленку накладывают на миллиметровую бумагу. Площадь ожога вычисляют в квадратных сан­тиметрах и высчитывают в процентах к общей поверх­ности тела, принимая ее за 16 000 см². На специальных бланках Вилявина отпечатаны силуэты тела на фоне разграфлённых квадратов и таблицы. Силуэты заштрихо­вывают по расположению ожога, а исчисление ведут по таблице.

Ожоги, поражающие до 10% всей поверхности тела, обычно вызывают лишь скоропреходящую общую реак­цию организма в виде повышения температуры, голов­ной боли, недомогания, увеличения количества лейкоци­тов в крови. Поэтому их можно рассматривать как пре­имущественно местное страдание. При обширных пораже­ниях, захватывающих более 10% кожи, всегда наблю­даются тяжелые и длительные нарушения общего состоя­ния организма, которые определяются как ожоговая болезнь. Ожог 40—50% поверхности тела часто заканчи­вается смертельным исходом.

Ожоговая болезнь. По клиническому течению ожого­вую болезнь делят на следующие периоды: шок, токсемия, септикотоксемия и выздоровление.

Ожоговый шок является разновидностью травмати­ческого шока. Выделяют первичный шок, который раз­вивается вскоре после получения ожога, и вторичный, развивающийся через несколько часов, а иногда и на следующий день. Продолжительность шока до 48 часов. Установлеио, что на развитие шока в большей степени влияет размер пораженной поверхности, чем глубина ожога. Ожоговый шок является следствием перераздражения центральной нервной системы болевыми импульсами. Не­которая роль в его возникновении принадлежит также интоксикации организма промежуточными продуктами обмена. У обожженных в фазе шока отмечается су­хость слизистых оболочек, жажда, иногда рвота, которая способствует нарастанию обезвоживания. Артериальное давление в первые часы после ожога может быть по­вышено, а в дальнейшем длительное время может оста­ваться нормальным.

Ориентироваться только на уровень артериально­го давления и состояние пульса в диагностике ожого­вого шока в большинстве случаев не следует. Важ­ным диагностическим признаком ожогового шока слу­жит нарушение мочевыделительной функции почек — возникновение олигурии (уменьшение выделения мочи), а иногда анурии (прекращение выделения мочи). Суточ­ное количество мочи снижается до 200—500 мл.

При ожоговом шоке нарушается проницаемость ка­пилляров первоначально в зоне поражения, а затем во всем организме. Происходит выпотевание жидкой части крови в ткани. Это приводит к сгущению крови, опре­деляемому по увеличению количества эритроцитов в 1 мм³ крови и содержанию гемоглобина.

Пострадавшие апатичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют. В контакт с боль­ными вступают трудно. Температура тела снижена, кож­ные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс ча­стый, слабого наполнения. Дыхание учащено, поверх­ностное. Однако шок может совсем отсутствовать, тогда ожоговая болезнь начинается с периода токсемии.

Период токсемии наступает через несколько часов или в течение первых суток после получения ожога. На­ряду с болевым фактором в этот период на первый план выступают явления интоксикации организма. Особенно большое значение приобретает нарушение белкового обмена, что обусловлено потерей плазмы и распадом белка в различных тканях организма, даже вдалеке от места ожога. Токсический эффект усиливается за счет всасывания из обожженных тканей бактерийных токси­нов и продуктов распада.

Период токсемии протекает с высокой температурой. Больные заторможены, вялы. В тяжелых случаях отмечается бред. Пульс частый, дыхание поверхностное. Ап­петит отсутствует. Часто наблюдается бессонница, тош­нота, рвота, задержка стула. Количество лейкоцитов в

крови повышено.

Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и общего состояния организма. При тяжелых ожогах она длится 10—15 дней и может незаметно перей­ти в септикотоксемию. Обычно начало периода токсемии совпадает с появлением у больного лихорадки, а конец с клинически выраженным нагноением ожоговой раны. В период септикотоксемии при обширных глубоких ожогах дефект тканей представляет огромную гноящуюся рану. Сопротивляемость организма снижена длительным заболеванием, поэтому на первый план выступают яв­ления сепсиса. Лихорадка приобретает гектический ха­рактер, нарастает анемия. Грануляции бледные, вялые, в различных органах образуются гнойники. С ожоговых участков микробы легко проникают в сосудистое русло. В ответ на это в организме активизируются многочислен­ные защитные механизмы, но их может оказаться недо­статочно. Поэтому в период септикотоксемии наиболь­шую опасность представляет развитие ожогового сепси­са. У некоторых больных развивается своеобразное со­стояние ожогового истощения, достигающего порой

крайних степеней.

Смерть может наступить от шока, в первую неделю от токсемии, через несколько недель от септикотоксемии. В период выздоровления хорошо выражены восстано­вительные процессы. Температура тела снижается, появляется аппетит. Полностью отторгаются участки некроза, отмечаются здоровые розовые грануляции. На-гноительный процесс прекращается. Дефекты тканей по­степенно выполняются рубцовой тканью и покрываются

эпителием.

Первая помощь. Пострадавшего немедленно удаляют из зоны высокой температуры, тушат пламя (накрывают горящий участок плотной тканью, засыпают песком, зем­лей, снегом). По возможности обожженный участок при поверхностных ожогах подставляют под струю холодной воды. Это уменьшает чувство боли, степень и глубину

прогревания тканей.

После ликвидации термического фактора основная задача первой помощи —скорейшее закрытие ожоговой поверхности сухой асептической повязкой. Повязки же­лательно накладывать из стерильных бинтов и салфеток. При отсутствии стерильного материала на ожоговую по­верхность можно наложить чистую хлопчатобумажную ткань, проглаженную утюгом. При обширных ожогах больного закутывают в стерильную простыню.

Нельзя отрывать прилипшие в области ожога части одежды, их надо обрезать вокруг места приклеива­ния и наложить повязку, не следует промывать ожоговую поверхность и смазывать ее жирами, маслом, посыпать порошком.

Все мероприятия первой помощи должны быть на­правлены на предупреждение шока и инфицирования ожоговой поверхности. В целях предупреждения шока пострадавшему дают промедол, анальгин, а при их от­сутствии водку, спирт или крепкий чай. После того как ожоговая поверхность будет закрыта, пострадавшего тепло укутывают и доставляют в лечебное учреждение.

Обработка ожоговых поверхностей. При поступлении в медицинское учреждение всем обожженным в целях обезболивания вводят 1 мл 2% раствора промедола, 3000 ME противостолбнячной сыворотки с анатоксином, а при больших загрязнениях противогангренозную сыво­ротку.

При небольших ожогах пострадавших направляют в перевязочную, а пострадавших в состоянии ожогового шока или с ожогами, при которых возможно его разви­тие — в специализированную противошоковую палату или палату интенсивной терапии.

Взрослому в первые 6 часов после поступления реко­мендуется ввести 1500—2000 мл шгазмозаменителей. За­тем темп введения замедляется до 30—40 капель в мину­ту. Всего за сутки внутривенно в среднем вводят 3—5 л жидкости: 800—1200 мл полиглюкина, 500—700 мл плаз­мы или 100 мл 20% раствора альбумина, 300—600 мл 0.25% раствора новокаина, 1000 мл раствора Рингера, 1000 мл раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина, 400 мл ге-модеза. Если обожженный в течение первых суток выде­лил 600—700 мл мочи, то это количество следует считать приемлемым.

При отсутствии шоковых явлений приступают к пер­вичной обработке ожогов. Осторожно снимают повязку, наложенную при оказании первой помощи. Нередко для безболезненного снятия нижних слоев повязки делают ванночки со слабым теплым раствором перманганата калия или фурацилина. Затем оценивают степень и площадь ожога. Для уменьшения болей ожоговую поверх­ность можно на 10—15 минут прикрыть салфеткой, смо­ченной спирто-новокаиновым раствором (спирт смеши­вается с 1% новокаином поровну, добавляется 300 000— 5 000 000 ЕД пенициллина).

Волосы вокруг ожога сбривают, окружающую кожу очищают ватным шариком, смоченным в растворе на­шатырного спирта, а затем протирают этиловым спир­том. С поверхности ожога удаляют остатки сгоревшей одежды, эпидермиса, инородные тела. Явно загрязнен­ные участки и при попадании радиоактивных веществ целесообразно обработать мыльной пеной и оросить теп­лым физиологическим раствором.

На ожоговые поверхности I степени накладывается мазевая повязка. Из мазей и эмульсий наиболее часто употребляются 5—10% синтомициновая эмульсия, маслянобальзамическая эмульсия Вишневского, 0,5% фура-цилиновая мазь. Хороший эффект от препаратов в аэро­зольной упаковке типа оксициклозоля, а также от фибринной пленки. Ожоги I степени можно лечить также методом дубления. Участки покраснения смачивают спир­том и крепким раствором перманганата калия.

При ожогах II степени ожоговую поверхность обмы­вают раствором фурацилина. Крупные пузыри надре­зают у основания и опорожняют, мелкие не трогают. В заключение накладывают мазевую повязку. Перевяз­ки делают через 3—5 дней.

При ожогах III — IV степени осуществляют только туалет ожоговой поверхности и накладывают сухую асептическую повязку, чтобы не размягчить струп. Иногда струп до отторжения удается сохранить сухим. Нередко он размягчается и нагнаивается, поэтому после промы­вания ожога 3% раствором перекиси водорода требу­ется наложение мазевой повязки. Для ускорения оттор­жения струпа проводят некрэктомию — иссечение омерт­вевших тканей.

На ожоги с обильным гнойным отделяемым лучше накладывать повязки с растворами, способствующими высушиванию и очищению ран, например растворы фура­цилина, риванола, борной кислоты, полимиксина.

Перевязки делают через 2—4 дня. Обезболивают про-медолом, иногда дают наркоз. На второй-третьей неделе струп отторгается. При ожогах III А степени ожоговая поверхность после отторжения струпа покрыта нежным розовым эпидермисом, при ожогах III Б и IV степени дном ожоговой раны обычно оказывается грануляцион­ная ткань.

Ожоги зажигательными смесями

В условиях современной войны часто встречаются ожоги зажигательными смесями. В военных целях при­меняют напалм — смесь различных сортов бензина и керо­сина с загустителем. Высокая температура и длительный контакт этой смеси с кожей приводят к глубоким ожогам, чаще всего лица и кистей рук. Люди поражаются не только горящим напалмом, но и образующимся угарным газом и раскаленным воздухом.

Напалмовый ожог сопровождается частой потерей сознания и быстрым наступлением шока. На месте ожога быстро образуется струп серо-пепельного цвета. Ожого­вая раневая поверхность занимает значительно большую площадь, чем площадь первоначального воздействия за­жигательной смеси. Струп отторгается на 9—14-й день, отпадает медленно, и только на 3—4-й неделе обнажается неровная гнойная поверхность, покрытая легко ранимыми бледными грануляциями. Эпителизация происходит мед­ленно, вяло, несовершенно. Ожоговая рана держится 3—4 месяца, оставляя обширные рубцы и длительно теку­щие язвы. Дефекты тканей после обширных ожогов часто могут быть закрыты только с помощью пластиче­ских операций. Особой тяжестью отличаются ожоги самовоспламеняющимися фосфорными смесями. Фосфор, всасываясь в организм, усугубляет общее состояние пострадавшего своим токсическим и некротическим дей­ствием.

При оказании первой медицинской помощи на постра­давшем следует погасить горящую зажигательную смесь, погрузив пораженный участок в воду или накрыв плотной тканью, засыпав землей, песком, глиной, снегом. Дальней­шая помощь, как и при обычных термических ожогах.

Химические ожоги

Химические ожоги возникают от воздействия на ткани кислот, щелочей, фосфора, солей тяжелых металлов и др. Тяжесть и глубина повреждений зависит от вида и кон­центрации химического вещества, продолжительности воздействия и места приложения.

Кислоты и соли тяжелых металлов, свертывая белки тканей и обезвоживая их, образуют плотный струп (белый при ожогах соляной кислотой, желтый при ожогах азот­ной кислотой или темно-коричневый при ожогах серной кислотой). Щелочи также коагулируют белки, а с жирами образуют мыло. Струп при ожогах щелочами влажный, серо-грязной окраски.

Основная задача при химических ожогах — как можно быстрее удалить попавшее на кожу химическое вещество. Смывать его можно только струей воды. Обрабатывать пораженный участок тампоном, смоченным водой, нельзя так как это способствует проникновению химического вещества внутрь. Для нейтрализации кислот применяют 2% раствор питьевой соды или присыпают пораженный участок порошком мела, жженой магнезией. Щелочь нейтрализуют 2% раствором уксусной или лимонной кислоты.

Следует помнить, что малое количество воды для смывания может вызвать тепловую реакцию. При ожогах негашеной известью пользоваться водой нельзя. В таких случаях после удаления кусочков извести накладывают мазевую повязку или смазывают ожоговую поверхность растительным маслом.

Фосфор, попавший на кожу, смывают струей воды или погружают руку или ногу в воду, так как на воздухе фосфор вспыхивает. Под водой любыми подручными сред­ствами фосфор снимают. Жиры и мази противопоказаны, так как способствуют всасыванию фосфора, поэтому накладывают сухую асептическую повязку.

При любом химическом ожоге нельзя смазывать пора­женную кожу красящими веществами, например брил­лиантовой зеленью, раствором иода или перманганата калия. Это может помешать оценке тяжести поражения.

Дальнейшее лечение химических ожогов такое же, как и термических ожогов.

Лучевые ожоги

В реальных условиях ядерной войны основной причи­ной лучевых ожогов может быть контакт кожи с радио­активными веществами, выпавшими из радиоактивного облака. Принципиальное отличие лучевых ожогов от термических в том, что при термических ожогах наступает коагуляция белка, а при лучевых ожогах ионизация тканей, влекущая за собой в дальнейшем изменение белка.

Клиника поражения. Лучевой ожог, или радиационный дерматит, отличается от обычного ожога наличием скры­того периода. Клиническое течение лучевых ожогов позво­лило выделить следующие периоды.

Период первичной реакции выявляется через несколь­ко часов или суток после поражения и выражается пер­вичной эритемой, а иногда и точечными кровоизлияниями. Этот период продолжается от нескольких часов до 2 суток.

Скрытый период длится от нескольких часов до 3 не­дель. Характеризуется ликвидацией внешних проявлений лучевого поражения.

Период острого воспаления начинается с выраженной эритемы (вторичной). Через 1—3 дня на фоне покрасне­ния могут появиться пузыри, которые, увеличиваясь в размерах, сливаются между собой. Позднее пузыри вскрываются, на месте их образуются болезненные, кро­воточащие поверхности. При глубоких поражениях возни­кают язвы с подрытыми краями, гнойным отделяемым. Продолжительность периода от 2—3 недель до несколь­ких месяцев.

Период восстановления характеризуется постепенным очищением язв, заполнением их рубцовой тканью. Язвы могут длительно не заживать. Пораженная кожа шелу­шится. Она суха, атрофична, истончена. Особенно стра­дают кровеносные сосуды и нервы, что обусловливает сильную болезненность лучевых ожогов. Остается стойкая пигментация кожи. При тяжелом течении ожогов язвы и рубцы могут перерождаться в рак.

Степени лучевых ожогов. При лучевых ожогах / сте­пени первичная эритема выражена слабо. В скрытом периоде поражения кожа не отличается от нормальной. С 14—20-го дня после облучения появляется вторичное покраснение, отек кожи, выпадение волос. Через 1—2 не­дели краснота спадает, эпидермис шелушится, волосы начинают отрастать. Остается пигментация кожи.

При лучевом ожоге // степени первичная эритема выражена отчетливо и держится 2—5 дней. В скрытом периоде (7—14 дней) состояние пострадавшего сравни­тельно неплохое. Период острого воспаления характери­зуется значительным отеком, образованием пузырей и очень сильной и постоянной болью. С термическими пора­жениями II степени имеется только внешнее сходство. При лучевом ожоге II степени разрушается зародышевый слой кожи, поэтому рассчитывать на самостоятельное восстановление кожи нельзя. Образовавшийся дефект кожи постепенно заполняется рубцом. Продолжитель­ность заболевания 1 —1,5 месяца. Полного выздоровле­ния обычно не наблюдается.

Лучевой ожог /// степени характеризуется омертве­нием кожи и образованием язв. Первичная эритема раз­вивается быстро и длится до 2—3 дней. Скрытый период короткий (4—6 дней) или совсем отсутствует. Период острого воспаления начинается бурно и протекает тяжело. Резкий отек сдавливает и неповрежденные нервные окончания, что усиливает боли. Омертвевшие ткани плохо отторгаются и образуют обширные язвы с гнойным отделяемым. Процесс заживления протекает крайне медленно. Продолжительность заболевания 6 месяцев и более.

В отличие от термических ожогов лучевой ожог III сте­пени сопровождается поражением глубжележащих тканей и органов: мышц, сосудов, нервов, костей, внутренних органов. Поэтому нет необходимости выделять IV степень лучевых ожогов.

Первая помощь и лечение. Пораженные, подвергшиеся воздействию радиоактивных веществ, подлежат ранней (до 6—10 часов) санитарной обработке. Частичная сани­тарная обработка предусматривает обмывание открытых участков тела (лицо, шея, руки) водой с мылом. При первой возможности проводят полную санитарную обра­ботку: снятие одежды и удаление с нее радиоактивной пыли, теплый душ с мылом.

Первая помощь включает введение обезболивающих средств и противостолбнячной сыворотки. Обработка и лечение ожоговых поверхностей в основном не отличается от таковых при термических ожогах. Более рационально лечить лучевые ожоги хирургическим путем — ранним иссечением пораженных тканей с пластическим закрытием образовавшихся дефектов.

Лечение лучевых ожогов невозможно без энергичного общего лечения пострадавшего: переливания крови, плаз­мы, плазмозаменителей, минеральных солей, введения витаминов, гормонов, антибиотиков.