43. Отморожения

В результате воздействия на организм низкой темпе­ратуры окружающей среды может возникнуть холодовая травма. Местные холодовые изменения называют отморо­жениями, а поражения, сопровождающиеся понижением температуры всего тела,— замерзанием.

Отморожения и замерзание развиваются после дли­тельного воздействия холодного воздуха при температуре ниже 0°. Однако они могут наступить и при температуре выше 0° (до 5—-8°), если имеются условия, увеличиваю­щие теплоотдачу организма (сильный ветер, тесная обувь, промокшая одежда, большая влажность окружающего воздуха, вынужденное неподвижное состояние). К разви­тию отморожений и замерзания предрасполагают пере­утомление, кровопотеря, ранения и ожоги, перенесенные заболевания, истощение, алкогольное опьянение.

Большое значение имеет продолжительность воздей­ствия холода. Даже небольшое снижение температуры тела,_чпродолжающееся длительное время, может вызвать болезненный процесс, в то время как непродолжительное местное охлаждение может пройти для тканей без тяже­лых последствий.

Клиника отморожений и замерзания. По клиническому течению можно выделить два периода — скрытый и реактивный.

Скрытый период соответствует продолжительности воздействия холода. Вначале меняется только цвет кожи (побеление), чувство холода сменяется онемением, при котором исчезают боли, а затем и чувствительность (оде­ревенение) . Ткани в этом периоде не гибнут. В скрытом периоде при общем замерзании происходит угнетение жизненно важных процессов в организме. Сни­жается общая температура тела. Первые клинические признаки этого периода — озноб, сонливость, общая уста­лость, скованность/движений, непреодолимое желание спать. После наступления сна охлаждение быстро про­грессирует. Наблюдается потеря сознания, возникают су­дороги, угнетение функций всех основных физиологиче­ских систем организма. Снижение температуры тела до 25—22° приводит к гибели организма в результате оста­новки сердца. В отличие от отморожений общее замерза­ние имеет характерную симптоматику в скрытом периоде.

Реактивный период наступает с начала согревания охлажденных тканей. Появляются симптомы воспаления и омертвения. Развиваются различные патологические процессы во внутренних органах, особенно расстраивается нервная система. При согревании увеличивается потреб­ность ткани в кислороде, нарушение кровообращения усугубляет кислородное голодание. Наступает паралич капилляров, увеличивается проницаемость их стенок, что приводит к отеку тканей^ выраженным экссудативным явлениям.

Реактивный период при общем замерзании характери­зуется затруднением речи пострадавшего, угнетением или отсутствием сознания. Артериальное давление снижает­ся. Пульс замедляется до 34 ударов в минуту. Зрачки сужаются, слабо или вообще не реагируют на свет. Возможны судороги и непроизвольное мочеиспускание.

Степени отморожения. Первая степень отморожения обусловлена легкими нарушениями кровообращения. Бледная кожа становится сине-красной. Нарастает отек, появляются боли. Воспаление в течение 5—7 дней про­ходит. Позднее наблюдается шелушение кожи. После выздоровления может остаться повышенная чувствительность данного участка кожи на холод.

Вторая степень отморожения сопровождается быстро развивающимся отеком. Появляются пузыри, наполнен­ные прозрачной жидкостью. Дном пузырей является ростковый cлой кожи, отвечающий болезненностью на при­косновение. В неосложненных случаях заживление на­ступает на 10—12-е сутки без грануляций и рубцов.

При третьей степени отморожения наблюдаются глубокие нарушения кровообращения (тромбоз сосудов), которые приводят к омертвению всех слоев кожи и клет­чатки. Такие поражения характеризуются появлением пузырей, наполненных темным кровянистым содержимым. В отличие от отморожений II степени дно пузырей не чувствительно к уколам и прикосновению. Через 5—7 дней омертвевших тканей и струпа. Постепенно на месте поврежденной ткани появляются гра­нуляции. К 9—10-му дню образуется демар­кационная линия, т. е. линия, отграничиваю­щая некротические тка­ни от здоровых. Через 1—2 месяца грануля­ционная ткань превра­щается в рубец.

Четвертая степень отморожения (рис. 62) характеризуется некрозом всех слоев мягких тканей, а порой и кости. Для первых дней характерны такие же изменения, как и при III степени. Демаркационная линия обознача­ется на 10—17-й день. Поврежденная зона быстро чер­неет и начинает высыхать (мумифицироваться). Процесс отторжения омертвевшей конечности длителен (1,5—2 ме­сяца), заживление раны очень вялое и медленное. В этот период больные страдают и от общего состояния. По­стоянные боли и интоксикация истощают больного, изме­няют состав крови, больные становятся легко чувстви­тельными к другим заболеваниям.

Ознобление возникает*у лиц, которые по характеру своей работы многократно подвергаются действию холо­да, ветра, повышенной влажности. Клиническая картина выражается в хроническом воспалении кожи, которая приобретает вид красно-синих пятен с багровым оттенком. Отмечаются зуд, небольшая припухлость. Прикосно­вение к коже болезненны. После прекращения действия холода ознобление проходит.

Траншейная стопа представляет собой тяжелое отмо­рожение стоп, которое возникает от длительного, порой повторного воздействия холода и влаги при температуре выше 0°. Обычно наблюдается весной и осенью, когда приходится стоять в воде, грязи, на мокром снегу.

Клиническая картина траншейной стопы проявляется не сразу, а через несколько дней, когда в стопах возни­кают ноющие боли, чувство жжения, одеревенения. Кожа становится бледной, холодной на ощупь. Теряется чувст­вительность. Постепенно образуются пузыри, наполнен­ные кровянистой жидкостью. Не исключено полное омерт­вение стоп.

Первая помощь. Необходимо как можно быстрее со­греть пострадавшего, восстановить кровообращение на пораженных участках тела. Если больной может глотать, дают горячий чай, кофе, алкоголь.

При отморожениях, замерзании пострадавшему дела­ют местную или общую ванну с теплой водой, повышая температуру воды в течение 15—20 минут с 36 до 40°. В воде тело осторожно массажируют мочалками с мылом от периферии к центру. Если кожа не омертвела, то через 30—40 'минут она теплеет, становится розовой. Пострадавшего извлекают из ванны, осушают кожу и накладывают асептическую повязку, поверх которой ко­нечность обертывают толстым слоем ваты. Больного тепло укутывают. Если теплые ванны применить невозможно, го участки поражения обрабатывают спиртом и массиру­ют сухим способом. При отморожениях носа, щек, ушных раковин их вначале растирают сухой теплой рукой, или мягкой тканью, а затем обрабатывают спиртом и смазы­вают стерильным вазелином.

Растирать пораженные участки тела снегом нельзя, так как снег еще больше охлаждает кожу. Кроме того, он всегда содержит грязь, а мелкие льдинки могут трав­мировать кожу, что откроет доступ инфекции. Употреб­лять для растирания жиры, вазелин нецелесообразно.

Если в области отморожения уже имеются пузыри, то массаж делать нельзя. Необходимо осторожно обмыть кожу спиртом, наложить асептическую повязку и толстый слой серой ваты.

При отморожениях пострадавшему вводят внутри­венно 40—60 мл 40% раствора глюкозы, подогретого п.0 35—40°, а также 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Если необходимо, особенно при замерзании, то осуществляют весь комплекс реанимационных меро­приятий.

Массаж сердца. Показан при трепетании и остановке сердца. Его можно выполнить открытым (прямым) или закрытым (непрямым) методом.

Прямой массаж сердца осуществляют во время опера­ции при вскрытой грудной или брюшной полости, а также специально вскрывают грудную клетку, часто даже без анестезии и соблюдения правил асептики. После обнаже­ния сердца его осторожно и мягко сжимают руками в ритме 60—70 раз в минуту. Прямой массаж сердца це­лесообразен в условиях операционной.

Непрямой массаж сердца (рис. 6) значительно проще и доступнее в любых условиях. Его делают без вскрытия грудной клетки одновременно с искусственным дыханием. Надавливая на грудину, можно сместить ее на 3—6 см по направлению к позвоночнику, сдавить сердце и вы­теснить кровь из его полостей в сосуды. По прекращении давления на грудину полости сердца расплавляются и в них засасывается кровь из вен. Непрямым массажем сердца можно поддерживать давление в большом круге кровообращения на уровне 60—80 мм рт. ст.

Методика непрямого массажа сердца следующая: ока­зывающий помощь накладывает ладонь одной руки на нижнюю треть грудины, а вторую руку на тыльную по­верхность ранее наложенной для усиления давления. На грудину производят 50—60 надавливаний в минуту в виде быстрых толчков. После каждого надавливания руки быстро отнимают от грудной клетки. Период надав­ливания должен быть короче периода расправления грудной клетки. Искусственное дыхание. Для осуществления необхо­димого газообмена при искусственном дыхании в легкие взрослого человека при каждом вдохе должно поступать 1000—1500 мл воздуха. Известные методы ручного искусственного дыхания не создают достаточной вентиляции в легких и поэтому малоэффектив­ны. Кроме того, произ­водство их затрудни­тельно при одновремен­ном массаже сердца. Более эффективно ды­хание «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Дыхание «изо рта в рот» (рис. 7, а) выпол­няют следующим обра­зом: голову пострадав­шего запрокидывают назад. Оказывающий помощь закрывает рот пострадавшего платком или марлей, зажимает ему нос И, глубоко вдохнув, выдыхает воз дух в рот пострадав­шему. Если есть специальный воздуховод, то его встав­ляют в рот и вдувают воздух (рис. 7, б) Воздуховод вво­дят так, чтобы он прижимал язык ко дну полости рта. Вы­дох у пострадавшего происходит самостоятельно за счет спадения грудной клетки.

Вдувание воздуха «изо рта в нос»: голову пострадав­шего запрокидывают, рукой приподнимают нижнюю че­люсть и закрывают рот. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, охватывает плотно своими губами нос пострадавшего и выдувает воздух из своих легких.

В последние годы для искусственного дыхания исполь­зуют специальные аппараты искусственной вентиляции легких (РО-2, РО-5, РО-6Н, РОА-2). Очень удобны и надежны в работе аппарат дыхательный ручной АДР-2, аппарат искусственного дыхания ручной портативный ДП-10.02, аппарат искусственной вентиляции легких «Лада».