7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения__________________________________________________________

^{(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением}

^{по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)}

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья__________________

7.3. Очевидцы несчастного случая _______________________________________

^{(фамилия, инициалы, постоянное место жительства}

^{домашний телефон)}

8. Причины несчастного случая _________________________________________

^{(указать основную}

^{и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования}

_____________________________________________________________________

^{законодательных и иных нормативно-правовых актов, локальных нормативных актов)}

9. Лица, допустившие нарушения установленных нормативных требований:

_____________________________________________________________________

^{(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,}

_____________________________________________________________________

^{иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,}

_____________________________________________________________________

^{предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая}

_____________________________________________________________________

^{указанными в п.8 настоящего акта; при установлении факта}

_____________________________________________________________________

^{грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)}

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________________

^{(наименование, адрес)}

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

_____________________________________________________________________

^{(фамилии, инициалы, дата)}

Форма 4

АКТ