40. Кровотечение

Кровотечением называется выход крови из поврежден­ных сосудов наружу, в ткани, полости организма. Наибо­лее частой причиной кровотечения является травмати­ческое повреждение сосуда. В одних случаях бывает толь­ко частичное разрушение стенки сосуда, в других — полный перерыв его. Болезненное изменение сосудистой стенки (при злокачественной опухоли, нагноительном про­цессе, лучевом поражении) также может вызвать кро­вотечение.

Сильное кровотечение и большая потеря крови в ре­зультате ранений или во время хирургических операций может привести к гибели больного. Во время Великой Отечественной войны количество умерших от кровоте­чения составило 50% от общего числа погибших на поле боя (М. Ф. Глазунов). Поэтому борьба с кровотече­нием — одна из главных задач.

Виды кровотечений

Кровотечения бывают травматические и нетравмати­ческие. В системе медицинской службы гражданской обо­роны основное значение имеют травматические кровоте­чения. Если кровотечение наступает в момент поврежде­ния и является непосредственным результатом травмы, то говорят о первичном кровотечении. Вторичные крово­течения возникают через некоторый промежуток времени после повреждения и произведенной остановки крово­течения. На 2—5-е сутки возможно кровотечение вслед­ствие выталкивания тромба, закрывающего просвет сосу­да; омертвение сосудистой стенки на 10—15-е сутки после ранения может привести к позднему вторичному кровоте­чению.

По месту излияния кровотечения бывают наружные и внутренние. При наружных кровотечениях кровь изли­вается наружу через повреждения кожи или видимой слизистой оболочки, при внутреннем — в ткани или по­лости. Если кровь пропитывает ткани, то образуется так называемое кровоизлияние, если расслаивает ткани и скапливается в межтканевых промежутках — гематома.

Некоторые виды внутренних кровотечений издавна имеют свои названия: haemoptoae — кровохарканье; haemotemesis — кровавая рвота; haemathorax — скопле­ние крови в плевральной полости; haematuria — выделе­ние крови с мочой; metrorragia — маточное кровотечение.

В зависимости от характера поврежденного сосуда кровотечения делятся на артериальные, венозные, артерио-венозные (смешанные), капиллярные и паренхиматоз­ные.

Артериальные кровотечения наиболее опасны. По­вреждение крупных сосудов приводит к смерти в течение нескольких минут, если не остановить кровотечение. Из артерий бьет алая кровь пульсирующей струей.

Венозные кровотечения характеризуются медленным вытеканием из раны крови темного цвета. Главным обра­зом кровоточит периферический конец поврежденного со­суда. Венозное кровотечение редко носит угрожающий характер. Однако при повреждении крупных вен шеи и грудной клетки возможно засасывание воздуха в цент­ральный конец вены, что приводит к эмболии (закупорка) сосудов сердца и мозга.

Капиллярные кровотечения возникают при поврежде­нии мельчайших сосудов. Они склонны к самопроизволь­ной остановке.

Паренхиматозные кровотечения (разновидность ка­пиллярных) наблюдаются при повреждении паренхима­тозных органов (печень, селезенка, почки, легкие). Кро­веносные сосуды этих органов не спадаются, поэтому кровотечения обильны и продолжительны.

Временная остановка кровотечения

Если рассчитывать на самостоятельную остановку кро­вотечения нельзя, то выполняют искусственную остановку кровотечения. Различают временную (предварительную) и окончательную остановку крово­течения. Основным средством служат механические приемы. Ме­дикаментозные и биологические кровоостанавливающие средства эффективны в тех случаях, когда возможна самопроизвольная

остановка кровотечения.

Способы временной остановки кровотечения. Приподнятое поло­жение кровоточащей конечности позволяет остановить кровотече­ние из капилляров и мелких вен. Оно эффективно после наложения давящей повязки на рану.

Давящая повязка использует­ся при небольших кровотечениях, когда мягкие ткани лежат на костях тонким слоем. Кожу вокруг раны смазывают йодом, на рану накладывают перевязочный ма­териал, толстый слой ваты и туго прибинтовывают.

Пальцевое прижатие арте­рий — предварительный способ остановки кровотечения. Артерию прижимают одним или несколькими пальцами, ладонью или кулаком выше места повреждения, в точках, где артерия при­ближена к кости. Хорошо удается прижатие плечевой артерии в верхней и средней трети плеча. Паль­цы располагают по внутренней плечевой борозде и при­жимают ствол артерии к кости. Бедренную артерию прижимают ниже паховой складки кулаком. При повреждении сонную артерию придавливают к сонному бугорку VI шейного позвонка (рис. 37, б), расположив паль­цы по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы посередине.

Максимальное сгибание или разгибание в суставе показано при кровотечении из ран, расположенных у основания конечности. Этот способ более щадящий, чем наложение жгута. При повреждении подключичной арте­рии согнутые в локтях руки отводят максимально назад и фиксируют их между собой повязкой (рис. 38). В таком положении артерия сдавливается между ключицей и пер­вым ребром. Артерии предплечья сдавливаются макси­мальным сгибанием в локтевом суставе с последующей фиксацией. Лучше эффект, если подложить плотно ска­танный ватно-марлевый валик. Артерии бедра сдавли­ваются максимальным прижатием бедра к животу, арте­рии голени — сгибанием в коленном суставе.-

Тампонада раны используется для остановки крово­течения из носа, влагалища, при ранениях печени. Сте­рильным тампоном туго заполняют раневую полость и закрепляют давящей повязкой.

Захватывание сосуда кровоостанавливающим зажи­мом технически труднее других способов. Применяют при невозможности остановить кровотечение из глубоко рас­положенных сосудов основания конечности, таза, брюш­ной полости. Рану раздвигают и зажим накладывают на кровоточащий сосуд. При этом следует помнить о воз­можности омертвения сосудистой стенки.

Круговое перетягивание конечности — наиболее на­дежное средство при повреждении крупных артерий на конечности. Его выполняют стандартным резиновым жгутом, резиновой трубкой или импровизированным жгутом-закруткой.

Кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую ленту длиной 125 см, шириной 2,5 см, толщи­ной 3—4 мм (масса около 170 г). На одном конце ленты имеется крючок, на другом — металлическая цепочка.

Места наложения жгута — плечо, бедро, предплечье, голень. Для наложения жгута на конечности выбирают место выше раны и по возможности ближе к ней, чтобы часть конечности, лишенная кровоснабжения, была ко­роче. Не рекомендуется накладывать жгут на верх­нюю треть плеча, где легко травмируется лучевой нерв, а также на нижнюю треть бедра, где без травмирования тканей не удается пережать бедренную артерию. Следу­ет избегать наложения жгута на нижнюю треть предплечья и голени, потому что в этих местах мышцы отсутствуют и под жгутом может развиться некроз кожи, кроме того, сдавить артерию здесь не всегда удается. Жгут, наложен­ный на предплечье или голень, травмирует мягкие ткани меньше, чем на бедре или плече. Однако технически бо­лее просто, удобно и надежнее наложить жгут на бедро или плечо, так как голень и предплечье имеют конусовид­ную форму и жгут может соскользнуть при транспорти­ровке пострадавшего.

Правила наложения жгута. Жгут накладывают поверх тканевой прокладки (одежда, белье, полотенце, вата, ко­сынка), чтобы не вызвать ущемление кожи между его витками. Одной рукой захватывают конец жгута, вто­рой — его середину и, сильно растянув, обводят вокруг конечности. Последующие круговые ходы жгута растяги­вают с каждым разом меньше. Ходы накладывают черепицеобразно. Свободные концы жгута связывают узлом или фиксируют с помощью крючка и цепочки, которые должны лежать поверх ходов жгута, чтобы не травмировать мягкие ткани (рис. 39). Под один из ходов жгута подкладывают записку с указанием времени наложения. Место, где наложен жгут, оставляют открытым.

Жгут можно оставлять на конечности не более двух часов. При более длительном сдавлении, особенно в хо­лодное время, возможны стойкие параличи или омертве­ние конечности. Каждый час, а зимой каждые полчаса жгут следует расслаблять на 2—3 минуты, а затем нало­жить вновь несколько выше. В момент расслабления жгута производят пальцевое прижатие магистрального сосуда. Пострадавшие с наложенным жгутом нуждают­ся в первоочередной транспортировке.

Более щадящий эффект достигается при наложении жгута с фанерной шиной, которую располагают со сто­роны, противоположной поврежденной артерии. При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети плеча или бедра, жгут накладывают в виде вось­мерки (рис. 40).

Для остановки кровотечения из поврежденных сосудов шеи жгут накладывают с помощью деревянной планки или лестничной шины, которые должны находиться на противопо­ложной от раны стороне. Шина препятствует сдавлению трахеи и неповрежденной сонной артерии (рис. 41).

При отсутствии жгута приме­няют жгут-закрутку. Для этой цели можно использовать галстук, носовой платок, шарф, ремень. Закрутку так же, как и жгут, на­кладывают на подкладку. Концы платка, шарфа и т. д. слабо завя­зывают, в образованную петлю вставляют палку или какой-либо предмет и закручивают, подложив в место закрутки палец или бинт, чтобы не защемить кожу. Палку фиксируют к конечности бинтом.

Ошибки и опасности при временной остановке крово­течения. Правильность примененного способа остановки кровотечения определяется по прекращению кровотечения и исчезновению пульса. При слабом круговом пережатии конечности усиливается кровотечение, так как сдавли­ваются только вены, при тугом возможно повреждение нервных стволов с последующим параличом конечности. Конечность, длительно перетянутая жгутом или жгутом-закруткой, некротизируется. При транспортировке по­страдавших со жгутом, наложенным на предплечье или голень, необходимо следить, чтобы жгут не соскальзывал с конусовидной поверхности.

Основной и частой ошибкой является круговое пере­жатие конечности без надобности, так как сандружинницы (или при оказании само- и взаимопомощи) не всегда могут оценить необходимость наложения жгута. Поэтому при поступлении пострадавшего медицинский ра­ботник прежде всего должен проверить целесообразность наложения жгута. При сомнении повязку снимают и пальцем прижимают магистральную артерию выше места по­вреждения. Жгут распускают и плавно прекращают пальцевое прижатие. Если через 2—3 минуты кровотече­ние не откроется, жгут оставляют на конечности незатя­нутым, а на рану накладывают давящую повязку.

При круговом пережатии конечности допускают сле­дующие ошибки: накладывают жгут или закрутку на го­лое тело или далеко от раны; плохо закрепляют концы жгута; закрывают жгут сверху одеждой; накладывают жгут на участок тела, где имеется воспалительный про­цесс; не прикладывают записку, где указано время нало­жения жгута.