41.Переломы

Перелом — это полное или частичное нарушение це­лостности костей. При повреждении кости в той или иной степени почти всегда повреждаются окружающие ее мяг­кие ткани: мышцы, сухожилия, фасции, сосуды, нервы.

Классификация переломов

Переломы бывают врожденные и приобретенные. В зависимости от происхождения они делятся на трав­матические, при которых повреждается здоровая кость (рис. 49), и патологические, когда наступает изменение болезненно поврежденной кости (остеомиелит, туберку­лез, опухоль). Патологические переломы могут возник­нуть при самой незначительной травме, а иногда и без нее. Если в области перелома нарушена целостность кожного покрова, он носит название открытого (рис. 50).

Травматические переломы составляют 15% всех по­вреждений. Чаще переломы встречаются у мужчин сред­него возраста, так как они больше заняты физической работой. У стариков в связи со значительной хрупкостью кости ломаются даже от легкой травмы. Чаще всего возникают переломы костей конечностей (до 80%). У де­тей вследствие эластичности костей переломы наблюдаются реже. В ряде случаев у них перелом проходит по линии эпифизарного хряща на плечевой, лучевой и большеберцовой костях (эпифизиолиз).

В зависимости от направления травмирующей силы различают переломы от сдавления или сжатия, которые наблюдаются при воздействии травмирующей силы либо в продольном, либо в поперечном направлении по отно­шению к оси кости. Длинные трубчатые кости обычно повреждаются при сдавлении в поперечном направлении — поперечные переломы (рис. 51, а). При воздействии силы только в продольном направлении могут возникнуть вколоченные и компрессионные переломы (рис. 51, б). Переломы от скручивания наступают при повороте кости вокруг ее продольной оси и носят название винтообразных или спиральных (рис. 51, в). Перелом возни­кает вдали от точки приложения силы.

Переломы от сгибания появляются при чрезмерном сгибании, превышающем пределы эластичности костей. Вначале на выпуклой стороне кости образуется разрыв поверхностных участков, от которых идут трещины в различных направлениях, затем кость ломается, причем образуется характерный для этого вида переломов тре­угольный отломок — оскольчатый перелом (рис. 51, г). Оскольчатые переломы характерны и для огнестрельных ранений, как пулевых, так и осколочных.

Отрывные переломы возникают при внезапных силь­ных мышечных сокращениях. При этом отрываются участ­ки кости на месте прикрепления сухожилий, мышц или фасций. Нередко между отломками кости внедряются обрывки поврежденных мягких тканей, особенно мышц (интерпозиция), которые затрудняют или полностью препятствуют сращению отломков. В таких случаях на месте перелома может образоваться ложный сустав.

Переломы бывают полные и неполные. К неполным относятся трещины и надломы костей. Трещины обычно встречаются при повреждении плоских костей (череп, лопатка). У детей нередки поднадкостничные переломы (по типу «зеленой веточки», без повреждения надкост­ницы).

В зависимости от числа переломов кости у одного больного говорят об одиночных или множественных пере­ломах. При последних кость повреждается в нескольких

местах.

При тяжелых травмах, кроме переломов, могут быть повреждены и органы. Например, перелом черепа сочета­ется с повреждением вещества мозга, перелом костей таза приводит к разрывам мочевого пузыря. Такие пере­ломы называются осложненными.

Возможны следующие виды смещения отломков:

1) смещение под углом, когда оси отломков обра­зуют угол на месте перелома;

2) боковое смещение — наблюдается при расхожде­нии отломков в направлении поперечника кости;

3) смещение по длине (продольное), при котором один отломок скользит вдоль другого в направлении

длинной оси кости;

4) ротационное смещение — наступает вследствие поворота одного из отломков вокруг длинной оси.

Огнестрельные переломы отличаются большим разно­образием повреждений костей и окружающих мягких тканей. Наиболее часто встречаются ранения конечностей. Огнестрельные переломы черепа, позвоночника, ребер нередко сопровождаются повреждениями внутренних органов. Эти переломы чаще бывают многооскольчатыми, с большим смещением отломков и внедрением их в окру­жающие ткани. Разрушение и загрязнение мягких тка­ней приводит к развитию раневой инфекции. Огнестрель­ные переломы часто сопровождаются угрожающим жизни кровотечением.

Признаки и распознавание переломов

Распознавание переломов основано на данных опроса, объективного и рентгенологического исследования. Ос­новные симптомы перелома — боль, нарушение функции, деформация, иногда укорочение конечности, подвижность в необычном месте, крепитация.

Боль возникает в момент перелома. В покое она уменьшается, но при малейшей попытке к движению усилива­ется. В целях точной диагностики места перелома пальца­ми делают скользящие движения в направлении оси поврежденной кости. Когда палец достигает места пере­лома, пострадавший отмечает резкую болезненность. Такая же сильная боль появляется при давлении или легком поколачивании вдоль оси конечности. Например, перелом бедра сопровождается болью при поколачивании по пятке.

Нарушение функции не является абсолютным призна­ком перелома. Он наиболее характерен для полных пере­ломов костей нижних конечностей.

Деформация обычно выражена на месте полных пере­ломов и зависит главным образом от степени смеще­ния отломков, но иногда она обусловлена не переломом, а повреждением мягких тканей и обширной гематомой. При смещении отломков кости по длине наступает укоро­чение конечности. Поэтому всегда необходимо сравнивать длину здоровой и поврежденной конечности при помощи сантиметровой ленты. Для определения длины плеча про­водят измерение от акромиального отростка до наружно­го надмыщелка плеча; для определения длины пред­плечья — от локтевого до шиловидного отростка локтевой кости. На нижней конечности обычно измеряют расстоя­ние от большого вертела до наружной лодыжки.

Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков кости и определяется лишь при полных перело­мах. Выявление крепитации может нанести дополнитель­ную травму тканей в месте перелома и повредить сосуды и нервы острыми краями кости. Поэтому не следует специально вызывать движение отломков, чтобы почувст­вовать крепитацию.

Характер перелома уточняется при рентгенологиче­ском исследовании. Снимки делают в двух проекциях с захватом близлежащих суставов.

Наряду с местными расстройствами переломы сопро­вождаются общими реакциями: угнетаются дыхание, сердечно-сосудистая деятельность, повышается темпера­тура. Кровопотеря в ткани вокруг перелома приводит к анемизации. Особо опасными осложнениями переломов являются травматический шок, сильное кровотечение, повреждения жизненно важных органов. Проникновение жира из костномозгового канала в поврежденные вены может привести к жировой эмболии сосудов мозга и легких.

Первая помощь

Первую помощь независимо от того, кем она оказы­вается, проводят по принципу неотложной хирургической помощи. Основная задача ее — уменьшение подвиж­ности отломков в месте перелома. Для выполнения этой задачи, а также для защиты мягких тканей, крове­носных сосудов и нервных стволов от повреждения от­ломками костей при транспортировке применяют иммо­билизацию. Кроме того, пострадавшему вводят обезбо­ливающие средства, тепло укутывают, по возможности дают горячий чай, 100 мл водки с промедолом, приклады­вают холод к месту перелома.

Правильно и своевременно оказанная помощь спо­собствует хорошему заживлению, предупреждает шок, кровотечение и развитие инфекции.

Иммобилизация — это создание неподвижности или уменьшение подвижности частей тела при переломах костей, вывихах, сильных ушибах. Иммобилизация умень­шает боль, предупреждает возникновение шока и допол­нительных повреждений сосудов, нервов.

Виды и средства иммобилизации. Различают два вида иммобилизации: транспортную и лечебную. Транспортная (временная) иммобилизация должна обеспечивать мак­симальный покой поврежденному органу при транспор­тировке пострадавшего. Она осуществляется стандарт­ными шинами или с помощью подручных средств. Широ­кое распространение получили проволочные (лестничные), фанерные шины и шина Дитерихса.

Шина проволочная лестничная выпускается двух раз­меров— 120 и 80 см. Она дешева, легка, прекрасно мо­делируется, проста по технике наложения. Эти качества делают ее почти универсальной. Шину моделируют в соответствии с контурами и положением поврежденной конечности. Из бинта и ваты для шины делают подстилоч­ную прокладку.

Сетчатая шина размером 12x100 см изготовляется из мягкой тонкой проволоки. Она портативна, хорошо моделируется, ее легко свернуть в рулон. Из-за недоста­точной жесткости в последнее время применяется редко.

Фанерные шины бывают двух размеров— 100 и 50 см. Наиболее употребительна шина малого размера для фик­сации лучезапястного сустава.

Транспортная шина для бедра (Дитерихса) изготов­лена из дерева. Она состоит из двух раздвижных дере­вянных планок, подошвы, палочки и закрутки.

Потребность в совершенствовании первой помощи привела к созданию новых шин — пластмассовых и пнев­матических. Первые — представляют собой пластмассо­вую полосу, армированную алюминиевой проволокой. По краям шины пробиты отверстия, через которые про­водят шнур, фиксирующий шину. Выпускаются три раз­мера шин: для иммобилизации голени и предплечья; для иммобилизации верхней конечности и для иммобилизации верхней и нижней конечностей у детей. При накладывании шину моделируют аналогично лестничной шине. Подсти­лочная прокладка не нужна. Шину закрепляют шнуром. Дополнительного бинтования не требуется.

Шины медицинские пневматические (ШМП) изготов­ляют из прозрачной двухслойной пластмассовой пленки. Их выпускают трех размеров: первый — для иммобили­зации кисти и предплечья; второй — стопы и голени; третий — коленного сустава и бедра. Для иммобилизации пневматическую шину извлекают из полиэтиленового пакета и подводят под поврежденную конечность. За­крывают застежку-молнию. Воздухопроводную трубку поворачивают против хода часовой стрелки, тем самым открывая клапан. Затем ртом надувают шину и закрыва­ют клапан обратным поворотом трубки. Через пленку в шине можно наблюдать за конечностью.

Лечебная иммобилизация устраняет подвижность костных отломков, что необходимо для образования костной мозоли. Она осуществляется наложением гип­совых повязок, скелетным вытяжением, использованием лечебных шин. Весьма перспективны шины из пластмас­совых пластин. Пластины разогревают в горячей воде, после чего они становятся эластичными и хорошо моде­лируются.

Основные принципы наложения транспортных шин. 1. Шинную повязку необходимо накладывать так, чтобы она надежно иммобилизировала два соседних с местом перелома сустава (выше и ниже перелома), а при неко­торых повреждениях и три сустава. Например, при повреждении голени шину накладывают так, чтобы она захватывала коленный и голеностопный суставы; при повреждении плечевой кости — плечевой, локтевой и луче-запястный; для иммобилизации бедра необходимо фикси­ровать всю конечность — от подмышечной впадины до стопы включительно и охватывать тазобедренный, голе­ностопный и коленный суставы.

2. Для иммобилизации конечности желательно при­дать физиологически правильное положение. Если усло­вия транспорта не позволяют удерживать конечность в функционально выгодном положении, то приходится ограничиваться фиксацией конечности в том положении, в котором она менее всего травмируется.

3. При закрытых переломах необходимо произвести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси, которое следует продолжать до окончания нало­жения иммобилизирующей повязки.

4. При открытых переломах, когда из раны выступают отломки костей, при первой помощи вправлять их не следует. Наложив стерильную повязку, конечность без предварительного потягивания и вправления отломков фиксируют в том положении, в котором она находится.

5. Нужно помнить, что с пострадавшего нельзя сни­мать одежду и обувь, так как это может причинить ему лишнюю боль. Кроме того, одежда обычно служит допол­нительной подстилкой для шин в месте повреждения. Исключением из этого правила являются открытые пере­ломы, когда необходимо наложить стерильную повязку. При этом одежду снимать не следует, а нужно распороть ее по шву или разрезать в области предполагаемого пере­лома.

6. Нельзя накладывать жесткую шину на голое тело. Нужно следить за тем, чтобы концы шин не врезались в кожу и не сдавливали кровеносные сосуды и нервы, проходящие вблизи костей.

7. Необходимо избегать применения кровоостанавли­вающего жгута, если для его наложения нет достаточ­ных показаний. При наличии показаний жгут наклады­вают на самые минимальные сроки.

8. При повреждениях суставов для транспортной иммобилизации используют те же средства и способы, что и при повреждениях костей.

9. Шина тщательно прикрепляется к поврежденной конечности и должна составлять с ней единое целое. Фиксируют шины марлевым бинтом.

Наложение шин требует умения и выучки. Неправиль­ная иммобилизация может оказаться не только бесполез­ной, но и вредной. Во всех случаях оказания медицин­ской помощи следует обращать внимание не только на поврежденную часть тела, но и на общее состояние пост­радавшего. При переломах легко развивается шок

Наложение шин при от­дельных видах переломов. При повреждениях паль­цев, кисти, лучезапястного, сустава шина должна за­хватывать все предплечье и кисть с пальцами. Физио­логическое положение паль­цев достигается при вкладывании в кисть туго свернуто­го ватно-марлевого валика. Предплечье подвешивают на косынке или бинтовой по­вязке.

При повреждении пред­плечья и локтевого суставе шину берут такой длины, чтобы она одним концом до­ходила до верхней трети плеча, а другим до кончиков пальцев

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, ладонью к животу, пальцы полусогнуты. Шину моделируют (лучше на здоровой руке), выстилают ватой и бинтом и накладывают по наружной поверхности пред­плечья, перегибая через локтевой сустав и далее по наружной задней поверхности плеча. В таком виде шипу фиксируют широким бинтом, а руку подвешивают на косынке.

Если отсутствуют стандартные шины, то используют­ся подручные. При этом можно: 1) подвесить руку на косынке или ремне, а плечо прибинтовать к туловищу; 2) рукав в области предплечья пристегнуть к рубашке безопасными булавками, предварительно согнув руку в локте; 3) предплечье уложить в подол рубашки и при­стегнуть край подола к рубашке булавками.

При повреждениях плечевой кости и плечевого суста­ва пользуются стандартными большими лестничными ши­нами. Руку сгибают в локтевом суставе под углом, ла­донью к животу, пальцы полусогнуты. В подмышечную впадину вкладывают ко-

мок ваты. Шину модели­руют так, чтобы она на­чиналась от лопатки здо­ровой стороны, проходила через спину по надлопа­точной области больной стороны, затем по задне-наружной стороне плеча, предплечья и заканчива­лась у основания пальцев (рис. 53). При отсутствии стандартных шин можно использовать две дощечки или другие удобные пред-I меты. Одну из дощечек накладывают с внутрен­ней стороны так, чтобы ' верхний конец ее доходил I до подмышечной впадины, а другую с наружной стороны, чтобы ее верх­ний конец выступал за плечевой сустав. Нижние концы дощечек должны выступать за локоть. Пред­плечье подвешивают на косынке, в крайнем случае согнутую в локте руку укладывают на косынку, а затем прибинтовывают к туловищу.

При повреждениях бедра и тазобедренного сустава, как наиболее тяжелых, требуется особенно тщательная иммобилизация. Для этого используется несколько боль­ших лестничных или фанерных шин. Две лестничные шины связывают так, чтобы получилась шина длиной от под­мышечной впадины до внутреннего края стопы, изогну­тая в виде буквы Г. Длина второй шины должна быть равна расстоянию от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы и так же изогнута. С внутренней стороны дополнительно накладывают третью шину, идущую от промежности до края стопы.

Лучшая иммобилизация бедра достигается шиной Дитерихса (рис. 54). Из подручных средств при перело­ме бедра можно использовать две доски. Одну из них укладывают снаружи так, чтобы верхним концом она упиралась в подмышечную впадину, а нижним выступала за подошву. Вторую, более короткую доску располагают по внутренней поверхности ноги, чтобы ее верхний конец упирался в промежность, а нижний выступал за подошву.

При отсутствии подручных и стандартных средств по­врежденную нижнюю конечность можно иммобилизиро-вать, прибинтовав ее к здоровой ноге.

При повреждениях голени и коленного сустава ис­пользуют большую лестничную шину, которую модели­руют по здоровой ноге в виде буквы Г. Стопу фиксируют под прямым углом к голени. Длина шины должна быть равна расстоянию от середины бедра до кончиков паль­цев стопы. С боков можно положить по малой лестничной шине.

Из подручных средств лучше всего использовать две доски, которые укладывают с наружной и внутренней поверхности, начиная от верхней половины бедра. В край­нем случае больную ногу в двух-трех местах прибинто­вывают к здоровой.

При повреждениях голеностопного сустава, стопы и пальцев достаточно наложения лестничной шины от пальцев до коленного сустава. Шину изгибают таким образом, чтобы стопа по отношению к голени была под углом 90°.

У пострадавших с транспортной иммобилизацией не­обходимо следить за кровообращением в поврежденной конечности: определяется ли пульс, нет ли похолодания, онемения, ощущения «ползания мурашек», синюшности. При необходимости следует найти участок «перетяжки» и ослабить его.