39. Ушибы

Ушиб — один из самых распространенных закрытых повреждений мягких тканей. Чаще всего возникает вслед­ствие ударов тупым предметом. Ввиду того что кожа обла­дает значительной прочностью, быстрее повреждаются подкожная клетчатка, мышцы, нервы. На месте ушиба появляется припухлость, а часто и кровоподтек (синяк), что объясняется развивающимся отеком и кровоизлия­нием из поврежденных сосудов. При разрыве крупных сосудов под кожей образуются скопления крови (гема­томы). По мере изменения химического состава излившей­ся в ткани крови меняется и цвет кровоподтека: из синего становится сине-багровым, зеленоватым, а затем желтого оттенка. Иногда в первые дни цвет кожного покрова не изменяется. Это говорит о повреждении глубоких сосудов.

При ушибах нарушается функция поврежденного ор­гана. Если ушибы мягких тканей тела вызывают лишь боль и ограничение движений конечностей, то ушибы внутренних органов (мозг, печень, почки) могут привести к тяжелым нарушениям всего организма и даже к смерти больного. Диагноз ушиба можно поставить после того, как исключено наличие других, более тяжелых повреж­дений.

Первая помощь при ушибах заключается в приклады­вании пузыря с холодной водой или льдом к месту ушиба на 2—3 часа, наложении давящей повязки. При тяжелых ушибах требуется иммобилизация поврежденной конеч­ности.

Лечение ушиба: со второго-третьего дня назначают тепловые процедуры, массаж, лечебную физкультуру. При обширных гематомах в течение первых суток после трав­мы проводят пункцию и отсасывание крови.

Растяжения и разрывы — это повреждения мягких тканей вследствие внезапного перенапряжения, превыша­ющего физиологические пределы нормы. Наиболее часто растяжению и разрывам подвергаются мышцы живота и разгибатели конечностей, сухожилия и связки голено­стопного, коленного и лучезапястного суставов. Во время обследования пострадавший жалуется на боль и припух­лость в области сустава. Движения в суставе возможны, но резко ограничены. Человек с трудом может пользо­ваться поврежденной конечностью. По сравнению с растя­жениями разрывы связочного аппарата сопровождаются более сильной болезненностью, отеком, кровоизлиянием в ткани или полость сустава (гемартроз)» Иногда крово­подтеки при разрыве связок выявляются в виде синяка спустя 2—3 дня. Повреждения связок у детей крайне редки, у пожилых людей в ряде случаев они сопровожда­ются переломами.

В коленном суставе обычно страдает внутренняя боко­вая связка. Поэтому при пальпации связок по внутрен­ней стороне коленного сустава отмечается резкая боль, а при пассивном отведении голени обнаруживается не свойственная суставу боковая подвижность. Нередко на­блюдается повреждение крестообразных связок коленно­го сустава, которое подтверждается наличием симптома «выдвижного ящика» (голень легко смещается кпереди или кзади по отношению к суставному концу бедра). Среди повреждений голеностопного сустава наиболее часты растяжения и разрывы наружной связки. В отличие от перелома пальпация лодыжек боли не вызывает.

При разрывах мышц диагноз ставится на основании наличия щели между концами разорванной мышцы. Раз­рывы внутренних органов возникают не под действием си­лы тяги, а от прямого удара. При этом обычно наблюда­ется сильное, часто смертельное кровотечение в ту полость, где находится поврежденный орган.

Первая помощь при ушибах, растяжениях и разрывах заключается в иммобилизации поврежденной конечности, введении обезболивающих средств. Для уменьшения кровоизлияния и более быстрого утихания болей к месту повреждения прикладывают холод (пузырь со льдом, сне­гом, мокрую салфетку). Во избежание шока пострадав­шего согревают, дают выпить горячий чай или кофе.

При множественных повреждениях и тяжелых ушибах вначале быстро определяют, есть ли дыхание и бьется ли сердце. Если нет, то начинают искусственное дыхание и массаж сердца. Следят за проходимостью дыхательных путей. Если надо, их очищают. Когда на сонной артерии появится пульс и сузятся зрачки, массаж сердца пре­кращают. Если человек не дышит, а'сердце бьется, то начинают оказание помощи с искусственного дыхания. Обнаружив кровотечение, следует как можно быстрее его остановить.

Лечение ушибов, растяжений и разрывов включает применение холода в первые два дня. После уменьшения отека и прекращения боли назначают тепловые проце­дуры, массаж, а в более поздние сроки лечебную физ­культуру. При растяжениях и сильных ушибах конеч­ность иммобилизуют. Скопившуюся в суставе кровь пунк­тируют и отсасывают. На 10—14-й день накладывают гипсовую лонгету. При разрывах связок срок иммобили­зации удлиняется до 5—6 недель. Полные разрывы связок и мышц требуют оперативного вмешательства и ушивания повреждения. При тяжелых повреждениях проводят про­тивошоковое лечение.

Вывихи

Вывихи — это стойкое смещение суставных концов одной или нескольких образующих сустав костей, кото­рое сопровождается повреждением суставной сумки, связочного аппарата и окружающих мышц.

Вывихнутой принято считать кость, - расположенную к периферии от поврежденного сустава. Если суставные поверхности сместились и потеряли контакт друг с другом, говорят о полном вывихе, если сместились частично и не потеряли контакта — о неполном вывихе или подвывихе. Вывих именуется по названию сместившейся перифери­ческой кости. Например, произошел вывих в плечевом суставе, он носит название вывиха плеча.

В зависимости от причины вывихи бывают травма­тические, привычные, врожденные и патологические. Травматические вывихи встречаются наиболее часто и составляют 1,5—3% всех повреждений. Вследствие не­правильного лечения, неполноценной и недостаточной по времени иммобилизации может возникнуть привычный вывих, когда вывихивание кости происходит без видимого внешнего усилия в связи с наличием слабых мест в кап­суле сустава (чаще плечевого). Врожденные вывихи возникают при внутриутробном развитии плода, когда формируются неполноценные суставные концы сочленя­ющихся костей. Различного рода патологические процес­сы (остеомиелит, туберкулез и др.) могут обезобразить суставные концы костей и привести к патологическому вывиху.

По времени, прошедшему с момента повреждения, раз­личают свежие (до 3—4 дней), несвежие (до 3—4 не­дель) и застарелые вывихи (более месяца).

Вывихи с повреждением кожных покровов относят к открытым, без повреждения — к закрытым. Нередко вы­вих сопровождается отрывом суставных или околосустав­ных отделов кости. Это так называемые переломо-вы-вихи, являющиеся тяжелыми осложнениями вывихов.

Частота вывихов в различных суставах неодинакова и зависит от формы сустава, размеров суставной сумки, прочности и расположения связок, развития мышц. Вы­вихи чаще всего возникают в суставах, которые имеют форму шара или блока (плечевой или локтевой). Наибо­лее яркие признаки вывиха — боль, отсутствие движений в поврежденном суставе, припухлость и болезненность вследствие кровоизлияния в полость сустава, вынужден­ное положение конечности. Больной стремится удержать конечность в строго определенном положении, так как малейшее движение вызывает боль. Например, больной с передним вывихом плеча часто поддерживает здоровой рукой вывихнутую конечность, согнутую в локтевом суста­ве. При передних вывихах бедра конечность отведена и повернута кнаружи (рис. 45).

Деформация сустава часто позволяет безошибочно поставить диагноз. Контуры сустава сглажены, в месте одного из суставных концов кости наблюдается западение. При пальпации не удается обнаружить головку кости в суставе, так как она располагается в необычном для нее месте. Наблюдается пружинящее сопротивление конеч­ности. В поврежденном суставе почти полностью отсутст­вуют активные движения. Пассивные движения также ограничены и усиливают боли. При попытке произвести пассивное движение ощущается пружинящее сопротив­ление и конечность возвращается в исходное положение.

Первая помощь должна быть направлена на создание полного покоя поврежденной конечности и уменьшение болей. Это достигается иммобилизацией конечности, да­чей обезболивающих средств.

Лечение травматических вывихов включает три момен­та: вправление вывиха, удержание вправленной конеч­ности в нормальном анатомическом положении (фикса­ция) и восстановление функции поврежденного сустава.

Вывих вправляют последовательным повторением в обратном направлении всех этапов пути, которые проходила суставная поверхность в момент вывиха. Следует твердо помнить, что вправить вывих удается только при полном расслаблении мышц, которого можно достигнуть различными способами. Хорошее расслабление мышц при вывихах в мелких суставах и у лиц со слабо развитой мускулатурой достигается введением в полость сустава 2% раствора новокаина. Эффективнее всего наркоз с применением мышечных релаксантов.

При необходимости расслабление мускулатуры дости­гается за счет придания конечности особого положения, например при вправлении вывиха плеча и бедра по спо­собу Джанелидзе (способ физиологического расслабле­ния мышц).

Более 50% всех вывихов приходится на вывих плеча. Способов вправления его много, однако чаще применяют­ся способы Джанелидзе и Кохера.

Способ Джанелидзе заключается в следующем. По­сле обезболивания больного укладывают на край стола так, чтобы поврежденная рука свободно свисала вниз (рис. 46, а). Через несколько минут, когда, мышцы вися­щей руки расслабляются, оказывающий помощь сгибает руку больного в локтевом суставе и нажимает на предплечье вниз, одновременно поворачивая *руку наружу и внутрь (рис. 46, б). Характерный щелчок свидетельству­ет о том, что вывих вправлен.

Способ Кохера состоит из четырех моментов:

больного усаживают на стул, поврежденную руку

сгибают в локтевом суставе под прямым углом, оттягивают

книзу и одновременно прижимают к грудной клетке; согнутое предплечье больного отводят кнаружи;

оказывающий помощь приподнимает больное плечо вперед и вверх, все время осуществляя тягу;

быстрым движением предплечье приводят к грудной клетке так, чтобы кисть поврежденной руки легла на здо­ровое плечо. В этот момент вывих вправляется.

Второе место по частоте вывихов занимает вывих предплечья, который вправляют следующим образом: после анестезии сустава оказывающий помощь охваты­вает двумя руками переднюю поверхность плеча сразу же над локтевым суставом и большими пальцами нажимает на выступающие кости предплечья. Одновременно по­мощник тянет за согнутое предплечье (рис. 47).

При вывихах бедра хорошие результаты дает вправ­ление по способу Джанелидзе. Больного укладывают на край стола на живот таким образом, чтобы поврежденная конечность свисала вниз (рис. 48, а). Через 15—20 минут оказывающий помощь сгибает больную ногу в коленном суставе и, упираясь своим коленом в подколенную ямку поврежденной конечности, давит вниз

Свежие вывихи вправляют безотлагательно. При не­свежих вывихах под наркозом делают осторожную попыт­ку закрытого вправления. Если попытка не удалась, вправление осуществляют так же, как и при застарелых вивихах — оперативным путем.

После вправления больной чувствует большое облег­чение. Конечность устанавливают в полусогнутое положе­ние. Чтобы удержать соприкасающиеся кости, для верх­ней конечности применяют повязку Дезо или гипсовую лонгету, для нижней — гипсовую повязку.

Срок иммобилизации при неосложненных вывихах 3—4 недели, после чего назначают на 3—5 недель функ­циональное лечение (активная лечебная физкультура, массаж, теплые ванны, электростимуляция).

Травматический токсикоз

Синонимы травматического токсикоза — синдром дли­тельного раздавливания, синдром сдавления, синдром освобождения и др. Это своеобразный комплекс рас­стройств, возникающих в результате длительного сдавле­ния мягких тканей землей, обломками разрушенных зда­ний и др.

В условиях современной войны с применением ядер­ного оружия синдром сдавления приобретает серьезное значение. Травматический токсикоз развивается чаще всего при длительном сдавлении нижних и реже верх­них конечностей. Чем обширнее поражение, сильнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее наблюдающие­ся расстройства и хуже прогноз.

Руководствуясь развитием клинической картины, раз­личают три периода синдрома сдавления: ранний, про­межуточный и поздний. Начальные признаки синдрома выявляются спустя 30—40 минут после освобождения пострадавшего от завалов и выражаются в постепенном развитии шокоподобной картины, прогрессирующего оте­ка и кровоизлияний в поврежденных конечностях. Тяже­лые расстройства могут возникнуть и у пострадавших, которые в момент освобождения от завалов чувствовали себя хорошо. Нередко отек достигает такой степени, что исчезает пульсация периферических артерий. На коже резко отечной конечности, подвергшейся сдавлению, появляются пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. Наряду со снижением давления, частым пульсом и общей заторможенностью может наблюдаться жажда, повторная рвота. Продолжительность раннего периода 1—2 суток. В течение этого времени часть пост­радавших погибает от тяжелых расстройств кровообра­щения. По истечении 2—3 дней с момента травмы эти нарушения могут постепенно исчезнуть и после кратко­временного улучшения на первый план выступают свойст­венные промежуточному периоду явления острой почечной недостаточности токсической природы.

Если функция почек восстанавливается, то с середины второй недели начинается поздний период травмати­ческого токсикоза, характеризующийся рядом местных синдромов. После рассасывания травматического отека поврежденной конечности выявляются поверхностные или глубокие очаги омертвения мягких тканей, которые соот­ветствуют участкам, подвергшимся максимальному сдав­лению. Изредка наступает омертвение целых сегментов конечностей. Вовлечение в этот процесс нервной ткани вызывает появление жгучих болей. Следствием травмы нередко являются мышечная атрофия и контрактуры (неподвижность) суставов.

Пострадавшему после освобождения конечности не­обходимо как можно раньше наложить иммобилизацию, предпочтительнее пневматическую шину. Жгут наклады­вают только при длительном (в течение 15 часов) и ин­тенсивном раздавливании конечностей, когда пострадав­шему необходимо их ампутировать. Место наложения жгута должно быть выбрано на границе пострадавших и неповрежденных участков конечности. Не следует за­бывать о других противошоковых мероприятиях: дать обезболивающие, горячий чай, водку с промедолом и др.

В раннем периоде, если преобладают явления шока, проводится противошоковое лечение в полном объеме. Отчетливый положительный эффект дает местное охлаж­дение поврежденной конечности, так как оно ограничи­вает развитие отека. Холод используется в течение 5— 7 дней с перерывами. Температура кожи должна быть не ниже 16—18°. О положительном влиянии холода говорит уменьшение боли, ликвидация синюшности и мрамор-ности кожи.

При сильном отеке, приводящем к угрожающему сдав­лению тканей, производят «лампасные» разрезы со вскры­тием фасциальных влагалищ.

В промежуточном периоде для восстановления работы почек внутривенно вводят реополиглюкин, гемодез, маг­нитол. Мочегонные препараты вводить нельзя, так как они препятствуют восстановлению поврежденного почеч­ного эпителия. Показана двустороння паранефральная блокада.

В позднем периоде главное значение имеют меропри­ятия, направленные на местное лечение повреждения ко­нечностей и общеукрепляющую терапию. Не следует за­бывать об антибиотиках во избежание инфекционных осложнений.

Неотложная помощь при несчастных случаях

Современные меры оказания помощи могут быть эф­фективны даже при очень тяжелых состояниях (шок IV степени, предагония, агония, клиническая смерть), объединенных под названием «терминальные».

В предагональном состоянии сознание пострадавшего затемнено, дыхание поверхностное, пульс на лучевой артерии не прощупывается, конечности синюшны. Дли­тельность этого периода различна. Например, при пораже­нии электрическим током он отсутствует, а при травмати­ческом шоке или кровопотере может длиться несколько часов.

Предагональный период сменяется терминальной пау­зой, которая длится от 5 секунд до 4 минут. В этот пе­риод часто поверхностное дыхание внезапно прекращает­ся и наступает агония.

Агония характеризуется редким дыханием (либо сла­бое, либо глубокое) и носит характер заглатывания воз­духа. Артериальное давление на несколько секунд или минут может повыситься и обусловить восстановление сознания. Часто происходит непроизвольное мочеиспу­скание и дефекация. Возможны судороги.

Клиническая смерть наступает после прекращения ды­хания и сердцебиения. Она продолжается 5—7 минут. Внешние признаки жизни отсутствуют.

Терминальные состояния относятся к обратимым со­стояниям. И если организм погибает, еще не исчерпав своих функциональных возможностей, что часто наблю­дается при кровопотере, шоке, асфиксии, то необходимо сделать все для поддержания жизни.

При терминальном состоянии следует немедленно при­менить весь комплекс реанимационных мероприятий и в первую очередь искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Противопоказано применение стимули­рующих препаратов (кофеин, кордиамин, цититон, ло­белии, адреналин, норадреналин), которые могут вызвать необратимое прекращение жизнедеятельности.

Резкое кислородное голодание может привести к фиб­рилляции сердца — разновременному сокращению воло­кон сердечной мышцы. Устранить это осложнение можно с помощью импульсного дефибриллятора. Аппарат гене­рирует одиночный электрический импульс в виде разрядаконденсатора при напряжении 2000—2500 В в течение 0,01 секунды.

Если через 20—40 минут от начала реанимации сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, значит в организме произошли необратимые изменения и дальней­шее оживление нецелесообразно.

При утоплении у человека, извлеченного из воды, кожа бывает бледная или синяя. Бледная кожа свиде­тельствует об отсутствии воды в дыхательных путях и легких, если синяя, то изо рта выделяется пенистая жидкость, а иногда большое количество воды. При со­знании пострадавшего надо освободить от одежды, уку­тать и согреть. Сразу же возможны рвота и обморочное состояние. У потерявшего сознание следует как можно скорее очистить платком, марлей или пальцем полость рта и глотки от ила, песка, слизи.

Утонувшего с синей кожей кладут нижним отделом груди на колено оказывающему помощь, чтобы голова свисала вниз. Ритмично несколько раз надавливают на спину для частичного удаления воды из легких, после чего делают искусственное дыхание и массаж сердца.

При обвалах, засыпании землей может наступить ас­фиксия, если внезапно прекратится поступление кислоро­да в легкие. Первая помощь извлеченному из-под обвала направлена на ликвидацию причины сдавления воздухо--носных путей. Очищают рот и глотку от земли и начинают реанимационные мероприятия. Пострадавший подлежит срочной транспортировке в стационар.