Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)

1._______________________________________________________________

наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность

_________________________________________________________________

- основной вид деятельности, место нахождения и юридический адрес

_________________________________________________________________

фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его

регистрационные данные, вид производства, адрес,телефон, факс

2. _______________________________________________________________

дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа

*(2), краткое описание места

_________________________________________________________________

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный

случай

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

число пострадавших (в том числе погибших)

4. _______________________________________________________________

фамилия, инициалы и профессиональный статус*(2) пострадавшего

(пострадавших),

_________________________________________________________________

профессия (должность), возраст (при групповых несчастных случаях

указывается для каждого пострадавшего отдельно)*(2)

_________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим

_________________________________________________________________

(при групповых несчастных случаях указывается для каждого

пострадавшего отдельно)

____________________________________________________________

6._______________________________________________________________

фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время

передачи извещения

7. _______________________________________________________________

фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения

Примечания.

*(1) Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

*(2) При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Приложение 10