Удостоверение № ______

выдано _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Профессия (должность) ___________________________________________________________

Место работы ___________________________________________________________________

В том, что у него (нее) проведена проверка знаний по вопросам охраны труда в объеме, соответствующем профессиональным (должностным) обязанностям _____________________

(видам работ)

Протокол от "____" ______________ 20____ г. № ______

Председатель комиссии ____________________ _____________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Представитель государственного специализированного органа надзора и контроля (подписывает при участии в работе комиссии)

___________________ ___________________________________________________________

(подпись) (должность, инициалы, фамилия)

Последующие страницы удостоверения