Сведения о последствиях несчастного случая на производстве, профессионального заболевания (отравления)*

_____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество потерпевшего, профессия (должность),

____________________________________________________________

наименование нанимателя

_______________________________________________________________

дата несчастного случая (выявления профессионального заболевания (отравления).

____________________________________________________________

дата утверждения акта формы Н-1 (ПЗ-1), его номер

1. Потерпевший выздоровел, переведен на более легкую работу, установлена потеря профессиональной трудоспособности, инвалидность 3-й, 2-й, 1-й группы, умер_________________

нужное подчеркнуть, указать процент утраты профессиональной трудоспособности

2. Продолжительность временной нетрудоспособности___________________________________

(количество рабочих дней)

3. Продолжительность выполнения более легкой работы__________________________________

(количество рабочих дней)

4. Диагноз заболевания по листку нетрудоспособности или справке лечебного учреждения, заключение о причинах смерти потерпевшего_____________________________________________

5. Затраты нанимателя в связи с несчастным случаем, профессиональным заболеванием (отравлением):

5.1. Расходы, связанные с доставкой потерпевшего в лечебно-профилактическое учреждение или к месту жительства________________________________________________________________

(руб.)

5.2. Расходы на лечение, диагностику и медицинскую реабилитацию потерпевшего_________________________________________________________________________

(руб.)

5.3. Выплачено по листку нетрудоспособности__________________________________________

(руб.)

5.4. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе на другую (более легкую) работу_______________________________________________________________________________

(руб.)

5.5. Затраты предприятия на профессиональную подготовку и переподготовку работника, принимаемого на работу взамен выбывшего в связи с травмой либо профессиональным заболеванием_________________________________________________________________________

(руб.)

5.6. Затраты на обучение потерпевшего новой профессии в соответствии с заключением лечебно-профилактического учреждения или МРЭК _______________________________________

(руб.)

5.7. Выплаты денежных средств в счет возмещения утраченного заработка потерпевшему (иждивенцам)_________________________________________________________________________

(руб.)

5.8. Суммы компенсации дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья (усиленное питание, покупка лекарств, санаторно-курортное лечение, протезирование, обеспечение специальным транспортом, погребение погибшего и др.)_________________________

(руб.)

5.9. Выплачиваемые пенсии потерпевшему, иждивенцам погибшего в связи с потерей кормильца___________________________________________________________________________

(руб.)

5.10. Сумма выплаченного морального вреда потерпевшему (иждивенцам)_________________________________________________________________________

(руб.)

5.11. Выплата потерпевшему, (иждивенцам) единовременной компенсации в соответствии с коллективным договором_______________________________________________________________

(руб.)

5.12. Затраты, связанные с расследованием несчастного случая, профессионального заболевания (отравления) (экспертизы, технические расчеты, лабораторные исследования и испытания, фотографирование и т.п.)¹___________________________________________________________

(руб.)

5.13. Стоимость испорченного сырья, полуфабрикатов, готовой продукции, разрушенных зданий и сооружений, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств и т.п.¹

_________________________________________________________________________________

(руб.)

5.14. Суммы штрафов, выплаченных нанимателем за нарушения законодательства о труде и правил по охране труда, которые привели к несчастному случаю на производстве, профессиональному заболеванию (отравлению)¹ _________________________________________

(руб.)

¹При групповом несчастном случае затраты по п.п. 5.12–5.14 делятся на количество потерпевших.

5.15. Другие расходы________________________________________________________________

(руб.)

5.16. Суммарные затраты____________________________________________________________

(руб.)

Представитель нанимателя_________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Бухгалтер нанимателя_____________________________

(подпись, расшифровка подписи)

___________________________

(дата)

*Сведения о последствиях несчастного случая со смертельным, тяжелым исходом, профессионального заболевания (отравления) наниматель в срок до 15 января после отчетного года направляет: государственному инспектору труда; профсоюзу (уполномоченному трудового коллектива); представителю органа государственного специализированного надзора, если такой несчастный случай произошел на подконтрольном ему предприятии (объекте); вышестоящему органу управления (по его требованию); центру гигиены и эпидемиологии (по профессиональным заболеваниям (отравлениям).

Самостоятельная работа