logo
sbornik_Vozdushnoe_zakonodatelstvo_2015

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

1.Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское освидетельствование ______________________________________________

__________________________________________________________________

2.Место работы, должность ___________________________________

__________________________________________________________________

3. Причина направления на освидетельствование ________________

__________________________________________________________________

4. Дата и время (московское) выдачи направления ______________

__________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего направление ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись должностного лица, выдавшего направление

М.П.