logo
sbornik_Vozdushnoe_zakonodatelstvo_2015

ЗАЯВЛЕНИЕ О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

2.Домашний адрес ______________________________________________

3.Дата рождения

_______________________пол _____________________________________

4.Вид Медицинского заключения __________________________________

5.Место работы ______________________________________________

6.Занимаемая должность __________________________________________

(для лиц летного состава - тип воздушного судна)

7.Общее летное время ______ час., за последний год _____ час.

8.Длительность работы по данной профессии ____ лет

9.Дата предыдущего освидетельствования во ВЛЭК ГА _______________

10.Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:

- случаи отстранения от работы

- факты применения

по состоянию здоровья?

лекарственных средств?

 

 

 

 

 

Да

Дата отстранения

 

Да

Тип лекарства

Нет

 

 

Нет

Цель (причина

 

 

применения)