5.1. Краткая медицинская характеристика ран и первая помощь при ранах

Виды ран и их характеристика

Все травматические повреждения организма, в зависимости от того, нарушается при этом целость наружных покровов (кожи, слизистой оболочки) или нет, делятся на две большие группы — открытые (раны, ранения) и закрытые.

Раной называется такое повреждение тканей орга­низма, при котором обязательным элементом яв­ляется нарушение целости наружных покровов тела (кожи, слизистой оболочки) на всю их глубину. На­рушение поверхностных слоев покровов приводит к образованию ссадин и царапин. Деление повреж­дений на закрытые и открытые имеет принципи­альное значение главным образом потому, что не­поврежденные покровы тела являются мощным барьером для проникновения в организм микробов.

В зависимости от вида ранящего орудия разли­чают раны резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные и огнестрельные.

Резаные и рубленые раны имеют обычно ров­ные края, ткани которых повреждены незначитель­но, хорошо кровоточат и быстро заживают, остав­ляя тонкий рубец.

Колотые раны характеризуются наличием длинного и узкого раневого канала, нередко проникаю­щего в полости тела и расположенные там внутренние органы.

Рваные и ушибленные раны характеризуются незначительной кровоточивостью, большим диапазоном разрушения тканей, которые в большом количестве затем отмирают и создают хорошие усло­вия для размножения инфекции и развития нагноительного процесса. Эти раны заживают медленно, как правило — с нагноением.

Все перечисленные виды ран происходят от холодного оружия (падающих обломков зданий, со­оружений), предметов бытового обихода и наблю­даются во время стихийных бедствий, аварий, ка­тастроф мирного времени.

Ранения делятся также на проникающие и не про­никающие в полости тела. Так, например, проника­ющие ранения черепа характеризуются нарушени­ем целостности твердой мозговой оболочки; ранения груди — разрывом плевральной оболочки; живота — нарушением целостности брюшины.

Ранения могут быть также одиночными и множе­ственными; сочетанными — когда ранящее орудие на своем пути поражает несколько органов; комбиниро­ванными — например механическая травма и ожог.

Клинические признаки ран

Основными клиническими признаками раны яв­ляются боль, кровотечение, зияние (расхождение краев), нарушение функции поврежденной части тела. Это, по существу, местные симптомы ране­ния. Но организм отвечает на ранение и общими реакциями, которые выражаются в недомогании, повышении температуры тела, реакциях со сторо­ны крови и т.д., что на первых порах объясняется всасыванием в кровь раневого секрета, явлениями асептического воспаления в ране

Наиболее опасные осложнения ран — кровотече­ние, шок и инфицирование раны.

Сильное кровотечение может вызвать острую кровопотерю. Считается, что быстрая потеря 1/4 части всей крови опасна для жизни взрослого чело­века, а потеря 1/2 — части смертельна.

Учитывая решающее значение фактора времени при кровотечении, считается правилом, что первой зада­чей при оказании раненым всех видов медицинской помощи является остановка кровотечения.

Шок — это тяжелая и опасная для жизни не­рвно-рефлекторная реакция организма на мощный поток болевых импульсов. Проведение противошо­ковых мероприятий является второй важной зада­чей при оказании раненым всех видов медицинской помощи.

Инфекция ран является очень серьезным ослож­нением, которое нередко определяет дальнейшую судьбу раненых.

Различают первичное и вторичное микробное заг­рязнение раны. Первичное наступает в момент ра­нения. Его основными источниками являются ра­нящий снаряд, кожа и одежда в области раны, вто­ричные инородные тела и пыль, попавшие в рану. Вторичное наступает при запоздалом или неумелом наложении первичной повязки, при ее сползании в последующем, при нарушении правил асептики во время перевязок и операций.

Первая медицинская помощь при ранах

Первую медицинскую помощь оказывают обычно непосредственно на месте происшествия, в очаге

стихийного бедствия или катастрофы в порядке само- и взаимопомощи. При этом необходимо соблюдать следующие важнейшие условия:

а) в первую очередь производится временная остановка кровотечения — прижатием сосуда на протяжении, фиксацией конечности в положении максимального сгибания или разгибания, наложением давящей повязки, наложением жгута или закрутки (способы временной остановки кровотечения будут рассмотрены ниже);

б) затем рана как можно быстрее должна быть закрыта асептической повязкой, которая защищает рану от проникновения микробов, способствует остановке капиллярного кровотечения и в определенной степени уменьшает боль.

Если наложению повязки мешает одежда, ее разрезают или осторожно снимают сначала со здоро­вой, а затем с поврежденной конечности.

В ряде случаев одежду и обувь приходится раз­резать по шву. В холодное время двумя горизон­тальными разрезами (ниже и выше раны) и одним вертикальным на одежде выкраивается клапан, который откидывается в сторону, и рана становится доступной для манипуляций

При перевязке необходимо неукоснительно выполнять следующие правила:

• ничем не промывать рану, не удалять инородные тела, не касаться раны руками;

• не прикладывать к ране нестерильный пере­вязочный материал, не касаться руками и не за­грязнять другими путями ту поверхность материа­ла, которая будет соприкасаться с раной;

— после смазывания настойкой йода кожи, ок­ружающей рану, рана закрывается асептической повязкой.

Удобнее всего пользоваться при перевязке индиви­дуальным перевязочным пакетом, который простерилизован и пропитан сулемой в заводских условиях. Передвигая подвижную подушечку, можно закрыть и входное и выходное отверстия раны; расположив обе подушечки рядом, можно закрыть ими значитель­ную раневую площадь; поместив одну подушечку на другую, можно наложить давящую повязку и, нако­нец, используя в качестве воздухонепроницаемой про­кладки прорезиненную матерчатую оболочку пакета, можно наложить окклюзионную повязку при повреждении грудной клетки.

При отсутствии стандартных асептических перевязочных материалов можно пользоваться заранее заготовленными подручными материалами — из одежды, простыней, наволочек и других материалов.

Важным фактором лечения ран является созда­ние для поврежденного участка тела максимально возможного покоя (иммобилизация). Это особенно важно при ранении конечности с одновременным переломом кости, когда острые отломки при своем движении могут дополнительно повреждать мягкие ткани, а также усиливать болевые ощущения в ране и тем способствовать развитию шока.

Такой покой обеспечивается наложением транс­портных шин на конечности, а если ранена часть тела, недоступная наложению шины, — укладыва­нием раненого на жесткий щит.

Иммобилизация показана при переломе костей и при обширных ранениях и сдавлениях мягких тканей.

Все перечисленные мероприятия, особенно остановка кровотечения и иммобилизация, являются и существенными противошоковыми мероприятиями. Из других мероприятий этого профиля обязатель­ны следующие:

• введение под кожу из шприц-тюбика 1 мл 1% -ного раствора морфия или дача внутрь морфийно-водочной смеси (одна ампула раствора морфия с 50— 100 мл водки);

• предохранение пострадавшего от переохлаждения (укутывание одеждой, одеялом);

• согревание (горячий чай, кофе и т.д.);

• быстрый вынос из зоны бедствия во временный пункт сбора пострадавших или в медицинское учреждение.

Виды повязок и правила наложения повязок

Повязки — это приспособления, позволяющие удержать часть тела в нужном положении или зак­репить на ней перевязочный материал. Учение о повязках называется десмургией (от слов десмус — ткань, эргос — дело).

По своему предназначению повязки бывают фиксирующие перевязочный материал, давящие, им­мобилизующие и создающие вытяжение.

В зависимости от применяемого материала повязки бывают мягкие и твердые.

Мягкие повязки обычно применяются как фиксирующие и давящие. При этом в качестве перевя­зочного материала, как правило, используется мар­ля, накладываемая непосредственно на рану (при ожогах с успехом применяют широкопетлистую капроновую сетку, которая не прилипает к ране и легко снимается при смене повязки), затем идет слой белой ваты или лигнина (в особых условиях может быть применен мох и торф, заключенные в мешочки и простерилизованные). Для создания равномер­ного давления включается также слой поролона. Весь этот перевязочный материал может закреп­ляться с помощью бинта или косынки, контурной повязки, а также — липкого пластыря, клеола, кол­лодия и т. д. В последнее время с этой целью при­меняются эластичные сетчато-трубчатые медицин­ские бинты «Ретелест», которые представляют со­бой рукава из сетчатого трикотажа из эластомерной нити, оплетенной синтетическими волокнами и хлопчатобумажной пряжей. Эти рукава весьма эластичны и могут быть наложены для закрепления перевязочного материала на любую часть тела.

К твердым повязкам относятся шинные, крахмальные, гипсовые, клеевые, пластмассовые и др. Эти повязки обычно применяются как иммобилизирующие и вытягивающие.

Для оказания первой помощи применяются гото­вые повязки, так называемые индивидуальные пере­вязочные пакеты (или пакеты первой помощи). Их основная цель — защитить рану от инфицирования во время доставки пострадавшего на перевязочный пункт, так как, если рана не будет защищена повяз­кой, она может инфицироваться, а это, в свою оче­редь, может осложнить ее дальнейшее течение.

Индивидуальный перевязочный пакет. Для оказания первой помощи применяются готовые повязки, так называемые перевязочные пакеты пер­вой помощи, Их основная цель — защитить рану от загрязнения во время эвакуации. Пакет заключен в две оболочки — прорезиненную и бумажно-перга­ментную. Верхняя прорезиненная вскрывается по надрезу, а внутренняя пергаментная разрывается или развертывается с одновременным извлечением английской булавки. Стерильный антисептический перевязочный материал, заключенный в перечислен­ные оболочки, состоит из двух ватно-марлевых по­душек, накладываемых в случае сквозного ранения на входное и выходное отверстия, и бинта. Одна подушечка передвигается на общем бинте, предназна­ченная для удержания повязки, другая же закреп­ляется на свободном конце бинта. Основное правило при применении индивидуального перевязочного па­кета — не касаться руками внутренней, накладываемой на рану поверхности повязки.

В стандартной упаковке промышленностью вы­пускаются в качестве перевязочного материала бинты различных размеров, которые чаще всего ис­пользуются для наложения повязок.

Общие правила бинтования

Пострадавший должен находиться в удобном для него положении, оказывающий помощь — лицом к пострадавшему — следит за его состоянием.

Сначала укрепляется свободный конец бинта ниже раны, бинтование осуществляется снизу вверх. Бинт развертывается слева направо, причем каждый обо­рот, или тур, бинта на 1/3—2/3 прикрывает ширину бинта предыдущего тура. Головка бинта должна ка­титься, скользя по бинтуемой части тела, не отходя от нее. Закончив бинтование, необходимо проверить и осведомиться о самочувствии больного.

Основные шиповые повязки

Наиболее распространенной и простой является круговая (циркулярная) повязка. При ее наложе­нии обороты бинта должны ложиться один на дру­гой, причем каждый последующий прикрывает це­ликом предыдущий.

Спиральная повязка начинается так же, как и предыдущая, т. е. с двух-трех круговых туров, а затем обороты бинта идут в косом направлении (спиральном), лишь частично на 1/2—2/3 прикрывая предыдущий тур. Эта повязка может быть восходя­щей или нисходящей.

Черепашья повязка (сходящаяся и расходяща­яся) очень удобна для наложения в области согну­тых суставов, локтевого, коленного и др. В области коленного сустава расходящаяся повязка начина­ется с кругового хода через наиболее выдающуюся часть колена, затем идут подобные же туры ниже и выше предыдущего. Туры перекрещиваются в под­коленной впадине и расходятся в обе стороны от первого, все более закрывая область сустава. По­вязка закрепляется вокруг бедра.

Восьмиобразная или крестообразная повяз­ка называется так потому, что по своей форме или ходу бинта описывает восьмерку, очень удоб­на при бинтовании час­тей тела с неправильной поверхностью (затылок и задняя поверхность шеи, грудь).

Повязки на голову. При небольших повреж­дениях головы можно прибегать к коллоидным повязкам, причем волосы в области повязки должны быть тщательно выстрижены. Очень удобны при небольших по­вреждениях пращевидные повязки, иногда можно применять косыночную повязку.

Более обширные области прикрывают бинтовы­ми повязками, например, восьмиобразной. Весь свод черепа может быть прикрыт так называемой воз­вращающейся повязкой головы, имеющей вид ша­почки. Закрепив бинт круговым ходом вокруг голо­вы, делают спереди перегиб и ведут бинт по боковой поверхности головы несколько косо, выше предыду­щего. На затылке делают второй перегиб и прикры­вают боковую сторону головы с другой стороны. Зак­репив перегибы на передней и задней сторонах кру­говым ходом, продолжают, делают боковые ходы все выше и выше, пока не прикроют всю голову.

Несколько прочнее подобная же повязка — шап­ка Гиппократа, она накладывается с помощью дву­главого бинта или двух отдельных бинтов. Одним бинтом все время делают циркулярные обороты, через лоб и затылок, укрепляя ход второго бинта, закрывающего свод черепа.

Чепец. Очень удобна повязка чепцом, укрепля­емая полоской бинта к нижней челюсти. Делается она так: от бинта отрывают кусок (завязку) чуть меньше метра, кладут его срединой на область те­мени, концы спускаются вертикально вниз спере­ди ушей, где сам больной или помогающий удер­живает их в натянутом состоянии. Вокруг головы делают первый ход, затем, дойдя до завязки, бинт оборачивают вокруг нее и ведут несколько косо, прикрывая затылок. На другой стороне бинт сно­ва перекладывают вокруг вертикальной ленты и он идет косо, прикрывая лоб и часть темени. Так, перекидывая каждый раз бинт через вертикаль­ные ленты, ведут его все более вертикально, пока не прикроют всю голову. После этого бинт укреп­ляют или прикрепляют к вертикальной ленте, кон­цы этой ленты завязывают под подбородком, что прочно удерживает всю повязку.

Повязка на грудную клетку — спиральная по­вязка груди. Оторванный метровый кусок бинта кла­дут срединой на левое надплечье, после чего спираль­ными круговыми ходами снизу вверх обвивают всю грудную клетку до подмышечных впадин и здесь зак­репляют круговые ходы. Свободную висячую часть бинта спереди перекидывают через правое плечо и связывают с концом, висящим на спине.

Повязка на область живота и таза. На область верхней части живота можно наложить простую спиральную повязку, бинтуя снизу вверх, в нижней же части повязку необходимо укрепить к бедрам.

Колосовидная повязка таза. Закрывает ниж­нюю часть живота, верхнюю часть бедра, область ягодицы, боковую поверхность в области большого вертела и паховую область. Круговым ходом ук­репляют бинт вокруг живота, потом бинт ведут сзад и наперед по боковой и передней поверхности бед­ра, затем бинтом обводят заднюю полуокружность бедра и в паховой области пересекают им предыду­щий ход. Поднимая бинт по передней поверхности таза, им обводят заднюю полуокружность тулови­ща и ведут опять на. паховую область, повторяя вто­рой и четвертые ходы. Повязка закрепляется кру­говыми турами вокруг живота.

Повязка верхней конечности. Их чрезвычайно много. Спиральная повязка пальца, спиральная повязка всех пальцев, восьмиобразная повязка боль­шого пальца, восьмиобразная повязка кисти, воз­вращающаяся повязка кисти, повязка на предпле­чье и локоть, колосовидная повязка плеча, повязка подмышечной ямки, повязка на всю руку.

Спиральная повязка пальца начинается с кру­говых ходов в области запястья, затем бинт ведут косо через тыл кисти к концу большого пальца и отсюда спиральными поворотами бинтуют весь па­лец до основания, затем через тыл кисти бинт ве­дут на запястье, где и закрепляют.

Восьмиобразная повязка кисти. Кисть бинту­ют обычно по типу восьмиобразной повязки. По­вязка начинается круговым ходом на запястье. По тылу кисти бинт идет косо и переходит на ладонь, закрепляется круговым ходом и косо по тылу кис­ти возвращается на запястье, пересекая второй ход. В дальнейшем второй и четвертый туры повторя­ются. Закрепляют повязку на запястье.

Повязка на предплечье и локоть. На предпле­чье повязка накладывается по типу спиральной с перегибами. Начинается с двух-трех круговых ходов, а затем туры бинта идут в косом направлении (спиральном) лишь частично (на две трети), при­крывая предыдущий ход. При наложении повязки на сегменты конической формы приходится прибе­гать к так называемому опрокидыванию бинта: бинт ведут несколько более косо, чем это нужно для спи­ральной повязки, большим пальцем левой руки при­держивают его нижний край, раскрывают немного головку бинта и перегибают бинт по направлению к себе так, что верхний край его становится ниж­ним. Перегиб бинта лучше всего делать на одной и той же стороне и по одной линии.

При согнутом под углом локте, что обычно дела­ется при заболевании области локтевого сустава, повязку кладут по типу черепашьей.

Колосовидная повязка на плечо накладывает­ся следующим образом. Бинт ведут через здоровую подмышечную впадину по передней стороне груди, переходят на плечо, обойдя плечо по передней, на­ружной и задней поверхности, проходят по внутренней поверхности плеча и из подмышечной обла­сти поднимают бинт косо по плечу. Перекрещивая предыдущий ход по боковой поверхности плеча, перехо­дят на спину и ведут по спи­не в направлении подмышеч­ной впадины. Отсюда начи­нается третий ход (повто­рение первого хода), затем несколько выше четвертый ход (повторение второ­го хода) и т. д.

Повязка на всю руку начинается в виде перчат­ки на пальцы и продолжается спиральной повяз­кой с перегибами до области плеча, где и заканчи­вается колосовидной повязкой.

Повязки нижней конечности. Спиральная по­вязка большого пальца ноги: отдельно бинтуют обычно только большой палец, причем повязку де­лают так же, как и на руке, укрепляют ее вокруг лодыжек, остальные пальцы закрывают вместе со всех сторон.

Восьмиобразная повязка стопы. Чтобы закрыть область голеностопного сустава, можно пользоваться повязкой по типу восьмиобразной. Начинают ее круговым ходом выше лоды­жек, спускаясь наискось через тыл стопы, затем делают тур вокруг стопы, поднимаясь вверх на голень по тылу, пересекают второй ход. Такими восьмиобразными ходами прикрывают весь тыл стопы.

Черепашья повязка колена. В области колен­ного сустава расходящаяся черепашья повязка на­чинается с кругового хода через наиболее вы­ступающую часть колена, затем идут подобные же туры ниже и выше предыдущего. В разогнутом же положении ноги накладывают повязку по типу вось­миобразной, делая круговые обороты выше и ниже коленного сустава и косые с перекрестом в подко­ленной ямке. На область голени повязка наклады­вается по типу обычной спиральной с перегибом.

Повязка на область бедра. Пользуются обычно спиральной повязкой с перегибами, укрепляя ее вверху к тазу ходами колосовидной повязки. По­вязка на всю нижнюю конечность состоит в комби­нации описанных выше повязок.

Пращевидная повязка делается из полоски материи или куска бинта, оба конца которого подре­заны в продольном направлении (надрезы не дохо­дят до средины). Эту повязку рекомендуют накла­дывать на лицо, особенно на нос и подбородок. Неразрезанную часть бинта кладут поперек лица, закрывая нос, в области скуловых дуг концы пере­крещиваются, причем нижние концы идут выше ушей, а верхние — ниже, верхние концы завязыва­ют сзади — на затылке, нижние — на шее. Нало­жение подобной повязки рекомендуют на нос, под­бородок, на затылок, темя.

Т-образная повязка состоит из полоски мате­рии (бинта), к середине которой пришит (или пере­кинут через нее) конец другой полоски. Удобнее всего применять эту повязку на промежность: горизон­тальная часть повязки идет вокруг талии в виде пояса, вертикальные полосы — от пояса через про­межность и прикрепляются к нему с другой сторо­ны туловища.

Косыночные повязки. Косынка — это треуголь­ный кусок материи или платок, сложенный углом. Наиболее длинная сторона его называется основа­нием, угол, лежащий против нее, — верхушкой, другие два угла — концами.

Применяется косынка чаще всего для подвеши­вания руки. Повязка косыночная имеет широкое употребление и ею пользуются при заболеваниях и повреждениях кисти, предплечья и плеча, при пе­реломах ключицы. При оказании экстренной по­мощи косынка может служить для наложения по­вязки на любую часть тела: голову, предплечье, подмышечную впадину, грудную железу, область колена, ягодицы, голени, стопы.

При перевязке косынкой головы основание ее кладут на область затылка, верхушка опускается на лицо, концы завязывают на середине лба, а вер­хушку загибают через завязанные концы на темя и там укрепляют булавкой.

При повязке на всю кисть основание косынки идет в области лучезапястного сустава, верхушку пере­брасывают через пальцы на тыл кисти, концы не­сколько раз обертывают вокруг запястья и здесь завязывают.

Чтобы закрыть стопу, ногу ставят на средину косынки, верхушку перекидывают через пальцы на тыл стопы кверху, концы косынки перекрещивают и укрепляют в области лодыжек.

При перевязке области локтя косынку кладут срединой в область локтя, вершина ее смотрит вверх, основание лежит на предплечьи, концы пе­рекрещиваются в области сгиба и укрепляются вок­руг нижней части плеча.

При перевязке таза или обеих ягодичных облас­тей основание косынки идет вокруг талии, концы завязывают на животе и к ним прикрепляют про­веденную между ногами верхушку.

Пластырные повязки. Их преимущество в том, что перевязочный материал на небольшой ране мо­жет быть удержан полосками липкого пластыря, который после нагревания плотно пристает к окру­жающей здоровой коже. Эта повязка применяется при сближении краев раны, для закрепления на ране мазевой повязки. Недостатки повязки: раздражение кожи под пластырем, особенно при частых сменах, невозможность применить ее на волосистых частях тела, отмокание и отставание повязки при смачивании от­деляемым раны.