5.2. Краткая медицинская характеристика кровотечений и первая помощь при кровотечениях

Кровотечение — это излияние крови из разру­шенного кровеносного сосуда.

Виды кровотечений

Кровотечения бывают различной силы, которая зависит в основном от вида и калибра поврежден­ного кровеносного сосуда. Здесь мы будем говорить в основном о сосудах большого круга кровообраще­ния. В зависимости от вида поврежденного сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечения.

Наиболее опасно артериальное кровотечение, т. е. кровотечение из поврежденной артерии. Опас­ность этого кровотечения и его характер объясня­ются тем, что в артерии кровь под большим давле­нием выбрасывается непосредственно из сердца, чем обуславливаются ее пульсация и высокое артери­альное давление. Изливающаяся при этом кровь ярко-красного цвета выбрасывается в основном из центрального отрезка артерии сильной пульсирую­щей струей.

Артериальное кровотечение обычно очень интен­сивное, и кровопотеря в короткое время бывает большой. При повреждении крупных артерий в те­чение нескольких минут может произойти крово­потеря, несовместимая с жизнью. Поэтому для вре­менной остановки сильного артериального крово­течения приходится прибегать к круговому сжатию конечности жгутом (закруткой).

Венозное кровотечение возникает при поврежде­нии вен. Давление в венах значительно меньше, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленней, рав­номерной и непрерывной струей. Кровь темно-виш­невого цвета вытекает плавной струей из перифе­рического отрезка вен. Венозное кровотечение ме­нее интенсивно, чем артериальное, и поэтому реже носит угрожающий характер. Для временной оста­новки венозного кровотечения, как правило, доста­точно наложения давящей повязки на рану. Одна­ко при ранении вен шеи и грудной клетки имеется другая смертельная опасность. В венах шеи и груд­ной клетки в момент вдоха возникает отрицатель­ное давление, и поэтому при ранении в их просвет может поступить воздух. Пузырьки воздуха, про­никнув с током крови в сердце и далее в легочную артерию, могут вызвать ее закупорку (воздушную эмболию) и стать причиной тяжелого осложнения или моментальной смерти.

При повреждении мельчайших кровеносных со­судов-капилляров возникает капиллярное кровоте­чение. Такое кровотечение наблюдается при неглу­боких ранениях, ссадинах. При нормальной свер­тываемости крови капиллярное кровотечение может прекратиться самостоятельно. Для его остановки достаточна обычная повязка.

Паренхиматозные внутренние органы (печень, селезенка, почки и др.) имеют очень развитую сеть всех видов сосудов. При повреждении этих органов возникает обильное кровотечение, называемое паренхиматозным. Так как сосуды заключены в ткань органа и при ранении не могут спадаться, самостоятельная остановка кровотечения почти никогда не происходит.

Нужно подчеркнуть, что опасность кровотечения из паренхиматозных органов брюшной полости —-в их закрытом характере и длительности.

Взрослый человек может совсем не ощущать потери 300—400 мл крови, и в то же время эта кровопотёря для ребенка будет смертельной. Од­номоментная потеря половины крови для взросло­го (2—2,5 л) является смертельной, а потеря l/З ее (1—1,5 л) очень опасна и проявляется развитием тяжелой картины острого малокровия, выражаю­щейся резким нарушением кровообращения и раз­витием тяжелого кислородного голодания. Подоб­ное тяжелое состояние может развиться и при меньшей кровопотере, но происшедшей очень быстро. О тяжести состояния больного можно судить не только по количеству излившейся крови, но и по уровню артериального давления.

Симптомы острого малокровия очень характер­ны и не зависят от того, имеется ли у больного на­ружное или внутреннее кровотечение. Пострадав­ший жалуется на нарастающую слабость, головок­ружение, шум в ушах, потемнение и мелькание мушек в глазах, жажду, тошноту, рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки становят­ся бледными, черты лица заостряются. Пострадав­ший заторможен, иногда, наоборот, возбужден, ды­хание частое, пульс слабого наполнения, иногда со­всем не определяется, артериальное давление низкое. В результате потери крови у больных может наблюдаться потеря сознания, обусловленная обескровливанием мозга, исчезает пульс, не определяется давление, появляются судороги, непроизвольное отделение мочи и кала. Если экстренно не принять соответствующие меры, наступает смерть.

В зависимости от тяжести кровотечения в опи­санной выше картине острого малокровия можно выделить два синдрома, которые наблюдаются не только при кровопотере, но и при некоторых других состояниях. Речь идет об обмороке и коллапсе.

Обморок. Это внезапно наступившая кратковременная потеря сознания, вызванная острой недо­статочностью кровоснабжения головного мозга. По­скольку дело касается кровопотери, обморок может быть относительно ранним ее проявлением. Но, как уже сказано, обморок не является специфическим симптомокомплексом только острого малокровия, он может наблюдаться и при других состояниях, когда имеет место сильный спазм мозговых сосудов (резкая боль, сильное психическое потрясение и т. д.).

Картина обморока довольно характерна. Боль­ной чувствует внезапно наступившее головокружение, потемнение в глазах, тошноту, слабость; затем он теряет сознание. Больной бледен, пульс частый, слабый, иногда нитевидный, дыхание поверхностное. Бессознательное состояние может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Постепен­но сознание возвращается, окраска кожи становит­ся нормальней, пульс и дыхание приходят к норме.

Первая медицинская помощь таким больным заключается в следующем. Больной укладывается в положение со слегка опущенной головой и приподнятыми ногами (чем достигается прилив крови к голове). В одежде устраняется все, что мешает свободному дыханию (расстегивается воротничок рубашки, ослабляется пояс и т. д.). Обеспечивает­ся доступ свежего воздуха, дается кислород. Дают вдыхать (с ватки) нашатырный спирт.

В простых случаях эти мероприятия оказывают­ся эффективными. Понятно, что при остром крово­течении главным условием выведения из обмороч­ного состояния является остановка кровотечения.

Коллапс. Это состояние острой сосудистой недо­статочности, при которой резко падает тонус сосудистых стенок (паралич сосудов), расширяется сосудистое русло, и как следствие всего этого — катастрофически падает артериальное давление.

Коллапс более грозный синдром, чем обморок, и развивается он в более поздних, чем обморок, стади­ях острой кровопотери, когда из-за резкого умень­шения массы циркулирующей крови организм не в состоянии удержать на достаточном уровне артериальное давление и обеспечивать нормальное крово­обращение. Коллапс также не является специфическим симптомокомплексом только острой крово­потери. Он может развиваться также при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, отравлениях, при критическом падении высокой температуры тела.

Наиболее выразительным симптомом коллапса является резкое снижение артериального давления — до 70—60 мм ртутного столба (максимальное дав­ление). Пострадавший в прострации. Он бледен, губы синюшны. Кожа покрыта липким потом, ко­нечности холодные. Температура тела снижена, пульс частый, малый, мягкий, едва определяется. Вены в спавшемся состоянии. Дыхание частое, по­верхностное. Сознание сохранено, но временами может наблюдаться обморочное состояние.

Первая медицинская помощь при коллапсе вклю­чает все мероприятия, которые применяются при обмороке. Дальнейшие лечебные мероприятия дол­жны быть направлены, прежде всего, на остановку кровотечения, на восполнение недостающей крови и жидкости в кровяном русле, которые проводятся в медицинском учреждении.

Временная остановка кровотечения

В порядке оказания первой помощи пострадав­шим производится временная остановка кровотечения, осуществляемая следующими способами:

1. придание поврежденной части тела приподня­того положения по отношению к туловищу;

2. прижатие кровоточащего сосуда в месте ране­ния с помощью давящей повязки;

3. пальцевое прижатие артерии на протяжении;

4. фиксирование конечности в положении макси­мального сгибания или разгибания;

5) круговое сдавливание конечности жгутом.

Возвышенное положение раненой конечности по отношению к уровню тела значительно уменьшает приток крови к ране, снижает давление в сосудах и создает лучшие условия для образования сгустка крови в ране.

Давящая повязка сдавливает сосуды на месте их повреждения, т. е. в ране. Она может быть надеж­ным методом временной остановки капиллярного и венозного кровотечения, а также кровотечения из мелких артерий. Поверх раны накладывают не­сколько слоев асептической марли, тугой комок ваты и туго бинтуют. При этом сдавленные повяз­кой вены и капилляры быстро тромбируются и таким образом для венозного и капиллярного крово­течения этот метод временной остановки в ряде слу­чаев становится окончательным.

Распространенным способом экстренной останов­ки кровотечения является способ прижатия арте­рий на протяжении. Этот способ основан на том, что ряд артерий легка доступен для пальпации и может быть полностью перекрыт прижатием их к подлежащим костным образованиям. Места, наи­более доступные для прижатия крупных артерий, показаны на рисунке. Длительная остановка кро­вотечения пальцевым прижатием артерии невоз­можна, так как это требует большой физической силы, утомительно для оказывающего помощь и практически исключает возможность транспорти­ровки. Однако этот способ незаменим для экстрен­ной приостановки кровопотери, так как обеспечи­вает быструю остановку кровотечения, не нарушая

в то же время асептику раны, и позволяет пригото­вить все необходимое для более надежной останов­ки кровотечения (жгут, закрутка и т. д.). Прижать артерию можно большим пальцем, несколькими другими пальцами, кулаком. Особенно легко могут быть прижаты бедренная и плечевая артерии, труд­нее прижать сонную, подключичную.

Остановку кровотечения фиксацией конечности в положении крайнего сгибания или разгибания применяют во время транспортировки больного в стационар. При ранении подключичной артерии остановить кровотечение удается, если согнуть в локтях руки, максимально отвести назад и прочно фиксировать между собой на уровне локтевых сус­тавов. Подколенную артерию можно пережать при фиксировании ноги с максимальным сгибанием в коленном суставе. Бедренная артерия может быть прижата максимальным сгибанием бедра к живо­ту. Плечевую артерию в области локтевого сустава удается перекрыть максимальным сгибанием руки в локтевом суставе. Во всех этих случаях в соответ­ствующий сгиб предварительно помещается ватно-марлевый валик.

Надежно останавливает кровотечение из артерий тугое перетягивание конечности, обеспечивающее перехват всех сосудов выше места ранения. Наибо­лее просто это производится с помощью жгута.

На верхней конечности для наложения жгута наиболее удобным местом является верхняя треть плеча, на нижнем — средняя треть бедра. Однако в ряде случаев приходится накладывать жгут и на Другие места, но всегда выше раны.

Учитывая отрицатель­ное влияние жгута на ни­жележащие участки ко­нечности, жгут наклады­вают как можно ближе к ране. Накладывается жгут при артериальном крово­течении выше места ране­ния. Наложение жгута показано лишь при силь­ном артериальном крово­течении из артерии конеч­ности, во всех остальных случаях применять этот способ не следует. Противопоказаниями к наложе­нию жгута являются воспалительные процессы на месте наложения жгута, тромбофлебит и другие за­болевания сосудов.

С целью остановки кровотечения было предло­жено большое количество различных модификаций жгута, а именно: жгут из резиновой трубки или по­лоски, матерчатый жгут, жгут-закрутка, резиновый бинт и др.; однако наибольшее распространение нашел эластический жгут Эсмарха (введен в 1873 году). Он представляет собой крепкую резиновую трубку (или полоску) длиной до 1,5 м, на одном конце которого укреплена металлическая цепочка, На другом — крючок.

Не следует забывать, что жгут-закрутку можно сделать, используя любой подручный материал (бинт, веревка, платок, галстук и др.).

Техника наложения жгута. Для предупрежде­ния ущемления кожи под жгут подкладывают по­лотенце, одежду раненого и т. д. Конечность несколь­ко приподнимают вверх, жгут подводят под конеч­ность, растягивают и обертывают его вокруг конечности до прекращения кровотечения. Наиболее тугим должен быть первый тур, второй накла­дывают с меньшим натяжением, а остальные с ми­нимальным. Концы жгута фиксируют с помощью цепочки и крючка поверх всех витков. Ткани дол­жны стягиваться лишь до остановки кровотечения.

При правильном наложении жгута артериаль­ное кровотечение немедленно прекращается, конеч­ность бледнеет (восковая бледность), пульсация сосудов ниже наложенного жгута прекращается. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мягких тканей (мышц, нервов, сосудов) и стать причиной развития параличей конечнос­тей. Слабо затянутый жгут кровотечение не оста­навливает, наоборот, создает венозный стаз (конеч­ность не бледнеет, а приобретает синюшную ок­раску) и усиливает венозное кровотечение, после наложения жгута конечности следует придать воз­вышенное положение, в ряде случаев целесообраз­но провести иммобилизацию конечности.

Жгут из подручных средств называется закрут­кой. Примененный для закрутки предмет свободно завязывают на нужном уровне. В образовавшуюся петлю проводят палку, дощечку и, вращая ее, зак­ручивают петлю до полной остановки кровотечения, после чего палку фиксируют к конечности. Нало­жение закрутки — довольно болезненная процеду­ра, поэтому под закрутку, особенно под узел, необ­ходимо что-либо подложить.

Как уже говорилось, жгут (закрутка) является хорошим способом быстрой и надежной остановки кровотечения. Он прост и доступен почти в любой обстановке и позволяет транспортировать раненого с кровотечением на большие расстояния.

Вместе с тем жгут, при неправильном примене­нии, таит в себе и много серьезных опасностей.

Главные его опасности состоят в следующем. При слишком тугом затягивании жгут может раздавли­вать ткани, в том числе нервные стволы, что по­влечет за собой параличи и парезы конечностей. При слишком длительном нахождении на конечно­сти, препятствуя проникновению крови в перифе­рическую часть ее, жгут может способствовать раз­витию в ней инфекции; в холодное время — разви­тию отмораживания, и в конечном счете он может вызвать омертвление тканей ниже перетяжки. Кро­ме того, жгут вызывает значительную болезнен­ность, а при быстром снятии его можно получить значительную интоксикацию вследствие массивно­го поступления токсинов из обескровленной части конечности (так называемый «турникетный шок»).

Для предупреждения или снижения этих опаснос­тей необходимо выполнять определенные правила:

• жгут (закрутка) должен применяться лишь при сильном артериальном кровотечении, которое нельзя остановить другими способами;

• жгут следует накладывать по возможности ближе к ране, чтобы ниже его оставалась как мож­но меньшая часть конечности;

• затягивать жгут следует лишь до прекраще­ния кровотечения (до прекращения пульса к пери­ферии от жгута);

• время нахождения жгута должно быть стро­го ограничено: летом — до 1,5—2 часов, зимой — до 1—1,5 часов, у детей — до 1 часа, в течение этого времени должны быть приняты все меры к тому, чтобы доставить раненого в медицинское уч­реждение для окончательной остановки кровоте­чения;

• летом, через каждый час, а зимой через пол­часа, предварительно пережав артерию пальцами выше ранения, необходимо ослабить жгут на не­сколько минут и наложить его вновь несколько выше или ниже, чем он был раньше;

• категорически запрещается закрывать жгут повязкой, косынкой, одеждой и т. д. Жгут должен лежать так, чтобы он бросался в глаза. К жгуту или к одежде пострадавшего должен быть прикреплен кусочек косынки с указанием даты, часа и ми­нуты наложения жгута. В крайнем случае эти дан­ные могут быть нанесены чернильным карандашом на кожу пострадавшего.