logo
Посібник Осно x

Повідомлення про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________________

___________________________________________________________________

Стать _______________________ Вік __________________________________

(повних років)

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань

___________________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство ________________

___________________________________________________________________

Діагноз: основний ___________________________________________________

супутній ___________________________________________________________

Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що спричинив захворювання__________________________________________

___________________________________________________________________

Дата встановлення остаточного діагнозу Найменування закладу, що встановив діагноз________________________________________________________________________________________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення ______________від ____________20 ___р.

Головний лікар _____________________ ___________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Дата відправлення повідомлення _____________ __________________ 20__ р.

_______________________________________ _______ ____________________

(посада особи, яка надіслала повідомлення) (підпис)(ініціали та прізвище)

Дата одержання повідомлення _______________ __________________20___ р.

___________________________________________________________________

(посада особи, яка надіслала повідомлення) (підпис)(ініціали та прізвище)

Додаток 4

до Порядку розслідування та ведення обліку

нещасних випадків, професійних захворювань

і аварій на виробництві

Форма П-4

ЗАТВЕРДЖУЮ

___________________________________

(посада санітарного лікаря)

__________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

«_____»_______________200__ р.

М.П.

АКТ