(Спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

«_______» _________ 20____р. о _____ год._____ хв.

на _________________________________________________________________

(найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)

_____________________ _________________________________

(дата складання акта) (місце складання акта)

Комісія, призначена наказом

Від «___» ________ 20__р. №___ __________________________________

(найменування органу, яким призначена комісія)

У складі:

голова комісії _____________ ___________________________________

(ПІБ) (посада, місце роботи)

члени комісії __________________________ ________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

__________________________ ________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

за участю __________________________ ________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

__________________________ ________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

провела у період з «_____» _____________ по «______» ____________20___р.

(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка) стався (сталася) ___________________________________________________________

(місце події, кількість потерпілих,

___________________________________________________________________ у тому числі із смертельним наслідком)