Протокол

ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО

"____" _________ 20___ г. С ____________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

______________________________________________ "____" ____________ 20___ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в ____ час. ____ мин.

Осмотр окончен в ____ час. ____ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая на производстве, образованной приказом ________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование

_________________________________ от "____" ___________ 20___ г. N ____,

организации)

_____________________________________________________________________________(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______________________

_____________________________________________________________________________ (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -

физического лица; дата несчастного случая)

с ____________________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

_____________________________________________________________________________

Осмотр проводился в присутствии _______________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,

____________________________________________________________________________________________

участвовавших в осмотре:

_____________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,

_____________________________________________________________________________________________

доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

_____________________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на

момент осмотра

_____________________________________________________________________________ (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая,

_____________________________________________________________________________________________

краткое изложение

_____________________________________________________________________________;

существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и

другого оборудования), где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

_____________________________________________________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)

_____________________________________________________________________________;

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была

нанесена травма

_____________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

_____________________________________________________________________________;

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств

безопасности _________________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

_____________________________________________________________________________

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

пользовался пострадавший

_____________________________________________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты,

_____________________________________________________________________________

их соответствиенормативным требованиям)

_____________________________________________________________________________;

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

7) состояние освещенности и температуры ________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева

_____________________________________________________________________________________________

помещений и их состояние)

_____________________________________________________________________________;

8) ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась ___________________________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты ___________________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

К протоколу осмотра прилагаются _______________________________________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в

осмотре лиц __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления ___________________________. Содержание заявлений: ___________________

(поступили, не поступили)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лиц проводившего осмотр места происшествия)

________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре

______________________________________________________________________________

места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены: ___________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотр лиц, дата)

_____________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Протокол прочитан вслух _______________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Замечания к протоколу _________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Протокол составлен ___________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

_______________________________________________________________________

(члена) комиссии, проводившего осмотр,

_______________________________________________________________________

подпись, дата)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Приложение 9