Заключение государственного инспектора труда

по несчастному случаю ________________________________________________________,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему "__" ___________ 20_ г. в ____ час. ____ мин.

с ___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и

_____________________________________________________________________________

юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности)

_____________________________________________________________________________

организации; фамилия и инициалы работодателя физического лица)

_____________________________________________________________________________

Мною _____________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием _________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов

_____________________________________________________________________________

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,

_____________________________________________________________________________

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

_____________________________________________________________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с ______________________

_____________________________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного _________________

_____________________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников

_____________________________________________________________________________,

правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество _________________________________________________________

пол (мужской, женский) ________________________________________________________

дата рождения ________________________________________________________________

профессиональный статус _______________________________________________________

профессия (должность) _________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _______________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ___________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

_____________________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

Инструктаж на рабочем месте ---------------------------------------------------------------------------- (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "_____" _____________ 20_ г. по "_____" ______________ 20_ г.

_____________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "____" _____________ 20__г.

. по "__" ___________ 20_ г. ____________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________

(число, месяц, год, № протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

_____________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

____________________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_____________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме: __________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

_____________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшег (пострадавших) и других лиц, связанных с

_____________________________________________________________________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

_____________________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

_____________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к

заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как

_____________________________________________________________________________

(связанный / не связанный)

с производством, оформлению актом _____________________________________________,

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации ___________________________________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

_____________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные

_____________________________________________________________________________

требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,

____________________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

_____________________________________________________________________________________________

в настоящем заключении)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать / именной штамп)

Приложение 7