Протокол
ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)
_________________________________________________ "__" ___________ 20_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в ____ час.____ мин.
Опрос окончен в ____ час. ____ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая, образованной приказом _______________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование
_________________________________ от "____" ____________ 20_ г. N ____,
организации)
_____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении __________________________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
должностного лица организации):
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________________
2) дата рождения ______________________________________________________________
3) место рождения _____________________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации __________________________________________
телефон ______________________________________________________________________
5) гражданство ________________________________________________________________
6) образование ________________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи _____________________________________________
8) место работы или учебы ______________________________________________________
9) профессия, должность ________________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _______________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _____________________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:
_____________________________________________________________________________ (другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и _____________________________________________________________________________
и др.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
средств ______________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
_____________________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего "____" ____________ 20___ г.
с ___________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
_____________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
_____________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших
__________________________________________________________________________
в опросе, дата)
_____________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ____________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух _______________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу _________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Протокол составлен ____________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
______________________________________________________________________
комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Приложение 8
- Башкирский институт физической культуры
- Безопасность жизнедеятельности
- Содержание
- 1. Введение в дисциплину. Человек и среда обитания
- 1.1. Определение, цель, задачи, объект и предмет изучения бжд
- 1.2. Опасности и их источники, количественная характеристика опасности
- 1.3. Методы обеспечения безопасности
- 1.4. Природная среда и ее загрязнения
- 2. Медико-биологические основы безопасности жизнедеятельности. Физиологические основы труда и профилактика утомления
- 2.1. Функциональные системы организма человека
- 2.1.1. Нервная система. Анализаторы. Типы темперамента
- 2.1.2. Иммунная система. Иммунитет, его виды
- 2.2. Адаптация человек к различным видам воздействия
- 3. Вредные факторы производственной среды и их влияние на организм человека
- 3.1. Неблагоприятный производственный микроклимат
- 3.2. Производственное освещение
- 3.3. Производственная вибрация
- 3.4. Производственный шум
- 3.5. Производственная пыль
- 3.6.Вредные вещества и профилактика производственных отравлений
- 3.7. Электромагнитные поля и излучения
- 3.8. Ионизирующее излучение и его действие на организм
- 3.9. Электробезопасность
- 3.10. Пожаробезопасность
- 4. Производственный травматизм и меры по его предупреждению
- 4.1. Несчастные случаи на производстве и методы анализа их причин
- 4.2. Проведение инструктажа по охране труда и его документальное оформление
- 4.3. Психологическая предрасположенность к несчастным случаям
- 4.4. Факторы, повышающие подверженность опасности
- 4.5. Основные направления профилактики производственного травматизма
- 5. Чрезвычайные ситуации природного характера
- 5.1. Цветовой код для идентификации степени опасности метеорологических явлений
- 5.2. Гололед
- 5.3. Снежный занос
- 5.4. Снежная лавина
- 5.5. Молния
- 5.6. Наводнение
- 5.7. Лесные пожары
- 5.8. Ураган
- 5.9. Землетрясения
- 6. Чрезвычайные ситуации техногенного характера
- 6.1. Аварии на пожаро- и взрывоопасных объектах
- 6.2. Аварии на радиационно-опасных объектах
- 6.3. Аварии на химически-опасных объектах
- 6.4. Аварии на транспорте
- 7. Чрезвычайные ситуации военного характера
- 7.1. Ядерное оружие, его поражающие факторы
- 7.2. Поражение химическими отравляющими веществами
- 7.3. Биологическое оружие. Особо опасные инфекции
- 8. Терроризм
- 8.1. Определение, классификация, общая характеристика терроризма
- 8.2. Факторы, способствующие распространению терроризма
- 8.3. Защита от терроризма
- 9. Защита населения и территорий в чрезвычайных ситуациях
- 9.1. Организация защиты населения и территорий
- 9.2. Единая система предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций
- 9.3. Первая медицинская помощь пострадавшим при чрезвычайных ситуациях или от несчастного случая
- 9.3.1. Раны, первая помощь при ранах
- 9.3.2.Кровотечения, первая помощь при кровотечениях
- 9.3.3. Переломы, первая помощь при переломах
- 9.3.4. Ожоги, первая помощь при ожогах
- 9.3.5. Электротравмы, первая помощь при электротравмах
- 9.3.6. Клиническая смерть, первая помощь при клинической смерти
- 9.3.7. Сдавливания, первая помощь при сдавливаниях
- 9.3.8. Переохлаждения, обморожения, первая помощь пострадавшим
- 10. Способы автономного выживания человека в природе
- 10.1. Организация аварийного лагеря
- 10.2. Ориентирование в пространстве, во времени и изменениях погоды
- 10.3. Питание и водообеспечение в природных условиях
- 10.4. Сигналы бедствия
- 11. Несчастные случаи в быту
- 11.1. Острые бытовые отравления
- 11.2. Отравления ядовитыми растениями и грибами
- 11.3. Укусы животных
- 12. Правовое обеспечение безопасности жизнедеятельности на производстве
- 12.1. Законодательство по охране труда
- 12.2. Нормативная и нормативно-техническая документация
- 12.3. Система стандартов безопасности труда
- 12.4. Организация и функции служб охраны труда на предприятии
- 12.5. Ответственность работодателя за нанесение ущерба здоровью работников
- Приложения
- Извещение
- О несчастном случае на производстве
- Заключение государственного инспектора труда
- Протокол
- Протокол
- Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах