Извещение

О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) <*>

<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и

другими имеющимися средствами связи.

1. ________________________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная

и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного

__________________________________________________________________________

вида деятельности), место нахождения и юридический

адрес; фамилия и инициалы

__________________________________________________________________________

работодателя - физического лица, его регистрационные

данные, вид производства, адрес,

__________________________________________________________________________

телефон, факс)

2. _______________________________________________________________________________________

(дата и время (местное) несчастного случая,

выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места

___________________________________________________________________________

происшествия и обстоятельств, при которых произошел

несчастный случай)

3. _________________________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4. ________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>

пострадавшего (пострадавших), профессия

___________________________________________________________________________

(должность) <**>, возраст - при групповых несчастных

случаях указывается для каждогопострадавшего отдельно)

5. _________________________________________________________________________

(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья,

полученных пострадавшим (пострадавшими), -

__________________________________________________________________________________________

при групповых несчастных случаях указывается

для каждого пострадавшего отдельно)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и

кодируются в соответствии с установленной классификацией.

6. _________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,

дата и время передачи извещения)

7. __________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

дата и время получения извещения)

Приложение 3

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ

Директор_____________

«___» ___________20__г.

Печать

АКТ N ____