О несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________
____________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
____________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является
(являлся) пострадавший _______________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес ведомственная и отраслевая
____________________________________________________________________________
принадлежность ОКОНХ основного вида деятельности)
фамилия, инициалы работодателя -физического лица)
Наименование структурного подразделения ______________________________________
____________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника _________________________________________
____________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
____________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
пол (мужской, женский) _______________________________________________________
дата рождения _______________________________________________________________
профессиональный статус _____________________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ______________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
-------------------------------------------------------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 20_ г. по "__" __________ 20_ г.
____________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
20_ г. по "__" ___________ 20_ г. _____________________________________________
(если не проводилось указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
____________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_____________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
_____________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
_____________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
_____________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
_______________________________________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
_____________________________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
_____________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения ______________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с
_____________________________________________________________________________
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая __________________________________________________
(указать основу и сопутствующие причины
_____________________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
_____________________________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указаниемтребований законодательных,
_____________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_____________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
_____________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
_____________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
_____________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_____________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ____________________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
__________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
Приложение 4
УТВЕРЖДАЮ
Директор_____________
«___» ___________20__г.
Печать
АКТ N ____
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
_____________________________________________________________________________
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой
является (являлся) пострадавший ________________________________________________
(наименование, место нахождения юридический адрес)
_____________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника __________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
_____________________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
пол (мужской, женский) ________________________________________________________
дата рождения ________________________________________________________________
профессия (должность) ________________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении
которого произошел несчастный случай __________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где
произошел несчастный случай __________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или
_____________________________________________________________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа
_____________________________________________________________________________
используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Описание обстоятельств несчастного случая
_____________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
_____________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
_____________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения ______________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
_____________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства домашний телефон)
8. Причины несчастного случая __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных
_____________________________________________________________________________
требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_____________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8
_____________________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
_____________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
_____________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_____________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ____________________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_____________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Приложение 5
УТВЕРЖДАЮ
Директор_____________
«___» ___________20__г.
Печать
АКТ
О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО
НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Расследование ______________________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего "__" _____________ 20_ г. в ________ час. ________мин.
_____________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
_____________________________________________________________________________
(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа
____________________________________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -физического лица)
проведено в период с "____" ___________ 20_ г. по "_____" ______________ 20_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,
_____________________________________________________________________________
должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного
_____________________________________________________________________________
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
пол (мужской, женский) ________________________________________________________
дата рождения ________________________________________________________________
профессиональный статус _______________________________________________________
профессия (должность) _________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________
_____________________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _______________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ___________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
_____________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
_____________________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж __________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой
_______________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "_____" _______________ 20_ г. по "_____" ______________ 20_ г.
_____________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
20_ г. по "__" ___________ 20_ г. _______________________________________________
(если не проводилось -указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________
(число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_____________________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
_____________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
_____________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастном случаю, последовательное
_____________________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
_____________________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных травм пострадавшим (пострадавшими)
____________________________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
_____________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе
_____________________________________________________________________________
расследования)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай _______________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
_____________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
_____________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
____________________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
____________________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
_____________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень вины в процентах)
_____________________________________________________________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
_____________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
____________________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодексаРоссийской
_____________________________________________________________________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
_____________________________________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением
_____________________________________________________________________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. N и указывается наименование организации
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации
_____________________________________________________________________________________________
несчастный случай)
_____________________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_____________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
_____________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ____________________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_______________________________________________
______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Приложение 6
- Башкирский институт физической культуры
- Безопасность жизнедеятельности
- Содержание
- 1. Введение в дисциплину. Человек и среда обитания
- 1.1. Определение, цель, задачи, объект и предмет изучения бжд
- 1.2. Опасности и их источники, количественная характеристика опасности
- 1.3. Методы обеспечения безопасности
- 1.4. Природная среда и ее загрязнения
- 2. Медико-биологические основы безопасности жизнедеятельности. Физиологические основы труда и профилактика утомления
- 2.1. Функциональные системы организма человека
- 2.1.1. Нервная система. Анализаторы. Типы темперамента
- 2.1.2. Иммунная система. Иммунитет, его виды
- 2.2. Адаптация человек к различным видам воздействия
- 3. Вредные факторы производственной среды и их влияние на организм человека
- 3.1. Неблагоприятный производственный микроклимат
- 3.2. Производственное освещение
- 3.3. Производственная вибрация
- 3.4. Производственный шум
- 3.5. Производственная пыль
- 3.6.Вредные вещества и профилактика производственных отравлений
- 3.7. Электромагнитные поля и излучения
- 3.8. Ионизирующее излучение и его действие на организм
- 3.9. Электробезопасность
- 3.10. Пожаробезопасность
- 4. Производственный травматизм и меры по его предупреждению
- 4.1. Несчастные случаи на производстве и методы анализа их причин
- 4.2. Проведение инструктажа по охране труда и его документальное оформление
- 4.3. Психологическая предрасположенность к несчастным случаям
- 4.4. Факторы, повышающие подверженность опасности
- 4.5. Основные направления профилактики производственного травматизма
- 5. Чрезвычайные ситуации природного характера
- 5.1. Цветовой код для идентификации степени опасности метеорологических явлений
- 5.2. Гололед
- 5.3. Снежный занос
- 5.4. Снежная лавина
- 5.5. Молния
- 5.6. Наводнение
- 5.7. Лесные пожары
- 5.8. Ураган
- 5.9. Землетрясения
- 6. Чрезвычайные ситуации техногенного характера
- 6.1. Аварии на пожаро- и взрывоопасных объектах
- 6.2. Аварии на радиационно-опасных объектах
- 6.3. Аварии на химически-опасных объектах
- 6.4. Аварии на транспорте
- 7. Чрезвычайные ситуации военного характера
- 7.1. Ядерное оружие, его поражающие факторы
- 7.2. Поражение химическими отравляющими веществами
- 7.3. Биологическое оружие. Особо опасные инфекции
- 8. Терроризм
- 8.1. Определение, классификация, общая характеристика терроризма
- 8.2. Факторы, способствующие распространению терроризма
- 8.3. Защита от терроризма
- 9. Защита населения и территорий в чрезвычайных ситуациях
- 9.1. Организация защиты населения и территорий
- 9.2. Единая система предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций
- 9.3. Первая медицинская помощь пострадавшим при чрезвычайных ситуациях или от несчастного случая
- 9.3.1. Раны, первая помощь при ранах
- 9.3.2.Кровотечения, первая помощь при кровотечениях
- 9.3.3. Переломы, первая помощь при переломах
- 9.3.4. Ожоги, первая помощь при ожогах
- 9.3.5. Электротравмы, первая помощь при электротравмах
- 9.3.6. Клиническая смерть, первая помощь при клинической смерти
- 9.3.7. Сдавливания, первая помощь при сдавливаниях
- 9.3.8. Переохлаждения, обморожения, первая помощь пострадавшим
- 10. Способы автономного выживания человека в природе
- 10.1. Организация аварийного лагеря
- 10.2. Ориентирование в пространстве, во времени и изменениях погоды
- 10.3. Питание и водообеспечение в природных условиях
- 10.4. Сигналы бедствия
- 11. Несчастные случаи в быту
- 11.1. Острые бытовые отравления
- 11.2. Отравления ядовитыми растениями и грибами
- 11.3. Укусы животных
- 12. Правовое обеспечение безопасности жизнедеятельности на производстве
- 12.1. Законодательство по охране труда
- 12.2. Нормативная и нормативно-техническая документация
- 12.3. Система стандартов безопасности труда
- 12.4. Организация и функции служб охраны труда на предприятии
- 12.5. Ответственность работодателя за нанесение ущерба здоровью работников
- Приложения
- Извещение
- О несчастном случае на производстве
- Заключение государственного инспектора труда
- Протокол
- Протокол
- Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах