Заявление на получение лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель ____________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

паспорт серии _______ № _______________, выданный “ ___ ” _________ ____ г. _____________________________________________________________________

^{(кем выдан, когда)}

_____________________________________________________________________

проживающий ________________________________________________________

^{(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)}

_____________________________________________________________________

телефон (домашний, рабочий) ____________________, телефакс _____________

ИНН ____________________________

просит выдать лицензию на осуществление вида деятельности _______________

_____________________________________________________________________

^{(указать вид и состав деятельности)}

_____________________________________________________________________

на территории ________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _______л.

_________________________________

^{(подпись гражданина)}

м.п.

Приложение № 3

(рекомендуемое)