Заявление о переоформлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель ____________________________________________________________

^{(наименование организации)}

адрес места нахождения ________________________________________________

почтовый адрес _______________________________________________________

телефон _______________________ телефакс _____________________________

форма собственности и код по КФС ______________________________________

организационно-правовая форма и код по ОПФ ____________________________

код организации по ОКПО _______________ ИНН__________________________

в лице _______________________________________________________________

^{(должность руководителя, Ф.И.О.)}

просит переоформить лицензию от “ ___ ” _________ 200___ г. № ________ в связи с _____________________________________________________________

^{(указывается причина)}

_____________________________________________________________________

на осуществление вида деятельности _____________________________________

^{(указать вид и состав деятельности)}

_____________________________________________________________________

на территории ________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _______ л.

м.п.

Приложение № 9 а

Руководителю лицензирующего органа в области пожарной безопасности

129085, Москва, Звездный бульвар, 7